platieshop2013good.ru
Главная Как часто можно мочить руки при ладонно-подошвенном псориазе

Праксис мы суправентрикулярной тахикардии

Причины головных болей мышечного напряжения


Читать дальше

Спартакиада по пауэрлифтингу пермского края

Натуральная косметика из индии натуральные капли для глаз


Читать дальше

Аммиак гепатит с


что делать если поранил прямую кишку

Цирроз печени

 

           Определение. Цирроз печени – хроническое диффузное прогрессирующее заболевание печени, которое проявляется структурной перестройкой ее паренхимы в виде узелковой трансформации и фиброза, в результате некроза гепатоцитов, появлением шунтов между портальной и центральными венами в обход гепатоцитов с развитием портальной гипертензии и нарастающей печеночной недостаточности

 

10009

 

Этиология. Среди причин развития цирроза печени главное место занимают инфекции, хроническое влияние вирусов (вирусы гепатита В, С, дельта), длительное употребление алкоголя. Цирроз печени вызывают токсические вещества (в частности, хлорсодержащии расстворители, инсектициды), некоторые медикаменты (метотрексат, и другие). 

       Он также развивается при аутоимунних гепатитах, наследственно обусловленных нарушениях обмена веществ (меди – болезни Коновалова-Вильсона, железа – гемохроматозы, дефиците б-1-антитрипсина, болезнях желчевыводящих путей – длительный внутри- и внепеченочный холестаз, хронической недостаточности кровообращения, нарушении венозного оттока из печени (синдром Бада-Киари, констриктивний перикардит). 

       Среди других причин развития цирроза печени могут быть алиментарная недостаточность (дефицит белков, витаминов и липотропных факторов.

       Выделяют также цирроз неизвестной этиологии, то есть криптогенный, но как справедливо указывают Ш. Шернок и Дж. Дули в связи с выявлением НВ9 Аg и антител к вируса гепатита С, митохондрий, гладкой мускулатуры его частота значительно снижается.

Патогенез. Ведущим в патогенезе цирроза печени являются мостовидные некрозы в ее паренхиме. При мостовидном некрозе исчезают гепатоциты печеночных пластинок, которые соединяют центральную вену и портальный тракт или две соседних центральных  вены печеночного ацинуса. Эти некрозы нарушают нормальную регенерацию печени, поскольку вместо умерших гепатоцитов развивается соединительная ткань, которая разделяет частицу на несколько неправильных частей, – ложных частиц. Заново развитые соединительнотканевые септы содержат сосуды, которые идут от воротной к центральной вене. Вследствие этого развивается шунтирование кровотока в обход гепатоцитов. При этом нарушается архитектоника печеночных частиц, возникает дезинтеграция паренхиматозно-стромального взаимодействия. Вновь созданные балки не всегда ориентированы от портального тракта к центральной вене. Кровоснабжение гепатоцитов в новообразованных ложных частицах ухудшается, развивается гипоксия, а в условиях действия этиологического фактора воспаления и гипоксии они погибают.

       До развития цирроза приводят и ступенчастые некрозы, которые развиваются по краю печеночной частицы, на грани паренхимы и соединительной ткани и вызывают гибель гепатоцитов, которые прилегают к портальным трактам. В дальнейшем ступенчастые некрозы могут наступать и внутри частицы вдоль существующих соединительнотканевых септ. В результате соединительная ткань разрастается от одного портального тракта к другому. Внутри образованных септ в них прорастают сосуды, которые также приводят к нарушению кровоснабжения частиц в результате шунтирования.

 

Классификация.

 

        В МКХ Х пересмотра цирроз печени находится в рубрике

К74 – фиброз и цирроз печени

К74.5 – первичный биллиарный цирроз печени, невыясненный

К76.6 – Портальная гипертензия (с осложнениями)

К72 – Хроническая печеночная недостаточность

 

       Цирроз печени классифицируется в зависимости от этиологии, морфологических изменений, печеночно-клеточной недостаточности, стадии портальной гипертензии, активности воспалительного процесса, варианта течения (В.Т. Ивашкин, 1994).

В зависимости от этиологии выделяют:

·        вирусные;

·        аутоимунные;

·        алкогольные;

·        токсические;

·        генетически детерминированные;

·        кардиальные;

·        в результате внутри- и внепеченочного холестаза;

·        криптогенный (неизвестной этиологии).

Морфологически различают:

·        микронодулярный (мелкоузелковый) – с узлами к 3мм;

·        макронодулярный (крупноузелковый) – узлы размерами от 3мм к 5мм.

·        смешанный (микромакронодулярный);

·        септальный (между узлами размещена соединительная ткань в виде септ);

·        билиарный.

Кроме этого выделяют:

·        Монолобулярные (размещенные на территории одной частицы, в них не определяются портальные тракты и центральные вены, они наиболее характерны для алкогольного цирроза.

·        Мультилобулярные (узелки образуются несколькими частицами, в них сохранены портальные тракты и центральные вены, они окружены широкими тяжами коллагеновых волокон.

По данным морфологических исследований также различают:

·        активный (характеризуется некрозами гепатоцитов, лимфоидно-клеточной инфильтрацией, а при алкогольном циррозе – в сочетании с нейтрофилами);

·        неактивный (характеризуется четкими границами между узелками и септами, в портальных трактах есть выраженная пластинка);

 

В зависимости от выраженности печеночно-клеточной: недостаточности выделяют:

 

·        Класс  А  по  Чайльд-Пью – 5-6  баллов -  цирроз  печени  компенсирован: общий  билирубин – 30 мкмоль/л  и  меньше,  альбумины  больше  35 г/л, протромбиновий  индекс – 60-80%,  отсутствует  печеночная  энцефалопатия  и  асцит.

·        Класс  Б   по  Чайльд-Пью - 7-9  баллов - цирроз  печени  субкомпенсирован: общий  билирубин 30-40  мкмоль/л ;  альбумин –28-34 г/л, протромбиновий  индекс – 40-59%, печеночная  энцефалопатия –1-2 ст.  Небольшой  транзиторный  асцит.

·        Класс  С   по  Чальд-Пью – больше  9  баллов- цирроз печени декомпенсирован: билирубин  больше  40 мкмоль/л, альбумин  27%  и  меньше,  протромбиновий  индекс  39  и  меньше, печеночная  энцефалопатия  3-4  ст., большой  торпидный  асцит.

 

За характером течения различают:

§        медленнопрогрессирующий;

§        быстропрогрессирующий;

§        стабильное течение.

 

Примеры формирования диагноза:

 

§        Гепатит–цирроз, фаза репликации, средняя степень активности, макромодулярная форма, стадия компенсации.

§        Криптогенный цирроз печени, макромодулярный, асцит, состояние после кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода, постгеморрагическое.

 

 

Клиническая  картина.

 

 

Одним  из  наиболее  ранних  проявлений  цирроза  печени  есть :

·        Астеничный  или  астеновегетативний  синдром, который включают в себя слабость, снижение  работоспособности, повышенную утомляемость, раздражительность, угнетение  настроения.

·        Мезенхимально-воспалительный синдром и синдром гепатолиза В результате  некроза  гепатоцитов  нарастают диспептические  симптомы, боли  в  правом  подреберье, появление  или  усилением  зуда  кожи, желтуха, усиление внепеченочных сосудистых знаков (печеночные  ладони, сосудистые  “звездочки”), повышением температуры, активности трансаминаз, г-глютамилтрансаминазы, 5-фракции лактатдегидрогеназы в сыворотке крови, показателейосадочных проб (тимоловой и других).

 

Рис. Гиперемия ладоней у больного

 

·        Диспептический синдром и синдром хронической мальабсорбции (снижение аппетита, горечь во рту, ощущение  переполнения  желудка, тошнота, рвота, метеоризм, понос, запоры, стеаторея, а также  признаки  недостаточности  витаминов) сухость кожи, ангулярные стоматиты, малиновый язык, В12-дефицитная  анемия.

·        Синдром эндотоксикоза проявляется артериальной гипотензией, лейкоцитозом, поликлональной  гипергаммаглобулинемией.

·        Синдром печеночной энцефалопатии - нарушение метаболизма аммиака и  других токсинов, которые  поступают из кишечника. Начальная ее стадия проявляется лимфопенией, раздражимостью, головными  болями, нарушением почерка, транзиторной депрессией, замедлением речи. В поздней стадии отмечается  сонливость, неадекватное поведение, тремор, ступор, кома.

·        Геморрагический синдром развивается в результате снижения белково-синтетической  функции  печени, и  как следствие уменьшения количества альбуминов, фибриногена, протромбина, а также  количества  тромбоцитов. Он  проявляется сосудистыми звездочками, геморрагиями, носовыми кровотечениями.

 

 

Рис. Сосудистые звездочки на коже.

 

·        Синдром гормонального дисбаланса развивается в результате нарушения метаболизма гормонов в печени   проявляется сосудистыми звездочками, яркой гиперемией ладоней, гинекомастией у мужчин (накоплением в крови прогестерона), аменореей, гирсутизмом у женщин (накоплением эстрогенов), выпадением волос в подмышечных впадинах, на лобке, снижением либидо.

 

Рис. Гинекомастия у больного

 

·        Отечный синдром возникает в результате задержки ионов натрия и жидкости за счет повышения  концентрации минералокортикоидов. Характерным для цирроза печени является и асцит, который  возникает в результате  повышения давления в портальной  вене, гиперальдостеронизма, гипоальбуминемии, повышенного лимфообразования в печени в связи с нарушением оттока крови по венам.

 

Рис. Асцит у больной циррозом печени.

 

.

Image 021-1

Рис. Эхографическое изображения печеночной формы портальной гипертензии в начальный период развития, расширения портальной вены (на левой половине фото) и селезеночной вены (на правой половине фото).

 

 

Image 021-2

Рис. Эхографическое изображения портальной гипертензии. Портокавальные анастомозы в воротах печени (кавернозная трансформация). Косое сканирование параллельно правой реберной дуге.

 

·        Синдром портальной гипертензии развивается вследствие нарушения оттока крови по портальной вене и  она начинает оттекать по портокавальных анастомозах. Клинически он проявляется появлением хорошо  видных подкожных вен на поверхности брюшной стенки – “головы медузы”, увеличением селезенки,  расширением вен пищевода и прямой кишки.

 

Рис. Асцит, разширенние кожные вены на передней брюшной стенке у больного циррозом печени.

Воротная вена формируется путем слияния верхней брыжеечной, нижней брыжеечной, селезеночной и левой желудочной вен. В паренхиме печени, а именно в синусоидных капиллярах, происходит смешивание артериальной крови из системы собственной печеночной артерии и портальной крови. К мембранам синусоидных капилляров предлежат гепатоциты. Именно здесь происходит основной обмен веществ между притекающей кровью и печеночными клетками. Из синусоидов по центральным венам кровь оттекает в печеночные вены и далее в нижнюю полую вену. Степень кровенаполнения печени и кровоток по синусоидным капиллярам регулируются входными и выходными сфинктерами. Первые из них расположены у места впадения артериол и портальных венул в синусоиды, вторые - в месте впадения синусоидных капилляров в центральные вены и зоне перехода центральных вен в междольковые. Их координированное сокращение позволяет адаптировать внутрипеченочный кровоток к функциональной активности органов пищеварительной системы. Дополнительным регуляторным фактором является сокращение мышечной оболочки внутрипеченочных артериол. Гемодинамика в печени зависит прежде всего от градиента давления в артериальной, портальной системе и системе печеночных и полой вен. В норме давление в собственной печеночной артерии составляет около 120 мм рт.ст., в воротной вене - 5-10 мм. рт.ст., в печеночных венах и нижней полой вене 2-5 мм рт.ст. Именно столь выраженная разность в кровяном давлении и обеспечивает печеночную перфузию. Средняя линейная скорость кровотока в воротной вене составляет около 15 см/с. При некоторых видах синдрома портальной гипертензии она существенно уменьшается.

Выделяют три основные зоны, где имеются анастомозы между портальной и кавальной системами (портокавальные анастомозы).

·                 Область верхней трети желудка и абдоминального отдела пищевода. В норме от желудка кровь через левую желудочную и короткие желудочные вены оттекает в воротную вену, от абдоминального отдела пищевода через непарную и полунепарную вены - в верхнюю полую вену.

·                 Зона дистальной части прямой кишки. От ее проксимальных отделов по верхней прямокишечной вене кровь поступает в нижнюю брыжеечную вену и далее в воротную вену. От нижних отделов кровь поступает через средние и нижние прямокишечные вены во внутренние подвздошные вены и затем в нижнюю полую вену.

·                 Область передней брюшной стенки. По пупочной вене (если ее проходимость сохранена) кровь оттекает непосредственно в воротную вену. Сеть подкожных вен несет кровь через мышечные вены в нижнюю полую вену.

При значительном повышении давления в воротной вене и ее притоках происходит расширение указанных портокавальных анастомозов, что в известной мере и обусловливает клиническую картину заболевания.

Портальная гипертензия является синдромом, характеризующимся рядом специфических проявлений и возникающим при некоторых врожденных и приобретенных заболеваниях внутренних органов, которые приводят к нарушению оттока крови из воротной вены и ее ветвей.

Этиология и патогенез. В зависимости от уровня, на котором образуется препятствие (блок) для оттока крови по системе воротной вены, различают четыре формы портальной гипертензии:

·                 предпеченочную (допеченочную),

·                 внутрипеченочную,

·                 надпеченочную,

·                 смешанную.

Предпеченочную (допеченочную) форму портальной гипертензии принято разделять на первичную, связанную с автономной (наиболее часто врожденной или постнатальной) патологией сосудов портальной системы, и вторичную, вызванную сдавлением этих сосудов извне. Среди врожденных причин синдрома наиболее частыми являются аплазия, гипоплазия, кавернозная трансформация и атрезия воротной вены. Обычно атрезия обусловлена распространением физиологического процесса постнатальной облитерации пупочной вены и венозного (аранциевого) протока на воротную вену. Приобретенный тромбоз воротной вены чаще всего возникает при острых воспалительных заболеваниях органов брюшной полости - остром деструктивном аппендиците, холецистите, гнойном холангите, панкреатите и др. Сдавление и вторичный тромбоз воротной и селезеночной вен могут вызывать кисты, крупные доброкачественные и злокачественные опухоли поджелудочной железы.

Внутрипеченочная форма (до 80-90 % всех случаев портальной гипертензии) наиболее часто обусловлена циррозом печени той или иной этиологии. Значительно реже причинами развития внутрипеченочной портальной гипертензии являются злокачественные новообразования печени, шистосоматоз, эхинококкоз и врожденный фиброз печени.

Надпеченочная форма встречается редко. Она может быть обусловлена болезнью Киари или синдромом Бадда-Киари. Болезнь Киари - эндофлебит печеночных вен с последующим их тромбозом, синдром Бадда-Киари - сдавление, или окклюзия, нижней полой вены на уровне или выше впадения в нее печеночных вен. Синдром может быть обусловлен наличием соединительнотканных мембран в просвете полой вены или ее сдавлением извне опухолями, кистами, рубцами и т. п. Значительно реже выраженное повышение давления в печеночных венах развивается при констриктивном перикардите, недостаточности правого предсердно-желудочкового клапана с декомпенсацией кровообращения. В этих случаях при длительном течении заболевания развивается так называемый сердечный цирроз печени с последующим присоединением внутрипеченочного блока портального кровообращения.

Смешанная форма портальной гипертензии обычно развивается при сочетании внутрипеченочного и допеченочного блоков портального кровообращения (тромбоз воротной вены на фоне цирроза печени), что существенно ограничивает возможности ее оперативной коррекции и ухудшает прогноз болезни.

Особый вид портальной гипертензии без наличия препятствия для оттока крови из воротной вены возникает при увеличении гепатопетальной циркуляции крови при существовании артериовенозного свища на любом уровне воротной вены или ее притоков. Чаще всего свищ локализуется на уровне селезеночных сосудов и формируется в результате деструкции стенки аневризмы селезеночной артерии и прилежащей к ней селезеночной вены.

Патогенез портальной гипертензии весьма сложен и до конца еще не изучен, причем при разных формах синдрома он имеет свои особенности. При внутрипеченочной форме выраженное изменение морфологического строения печени вызывает значительную перестройку ее ангиоархитектоники, что приводит к повышению сопротивления оттоку крови из воротной вены. При этом формируются прямые портопеченочные анастомозы, обеспечивающие частичный сброс крови из воротной вены и печеночной артерии в систему печеночных вен. Это приводит к ишемии печеночной паренхимы и нарушению метаболизма в гепатоцитах, нарушению дезинтоксикационной функции печени. Клинически это может проявляться энцефалопатией. За счет повышения давления в системе воротной вены начинают функционировать естественные портокавальные анастомозы. Клинически значимыми являются анастомозы в области проксимального отдела желудка и дистального отдела пищевода, где возникает варикозное расширение вен и откуда наиболее часто наблюдается кровотечение при их разрыве.

Значительно реже наблюдается расширение геморроидальных и подкожных вен в области передней брюшной стенки.

В связи со спазмом и значительным сопротивлением кровотоку по системе печеночной артерии возникает перераспределение его в системе чревного ствола, что приводит к увеличению объемного кровотока по селезеночной артерии.

 

 

·        Гепатолиенальный синдром, который сопровождается тромбоцитопенией, лейкопенией, анемией полиэтиологического генезиса (в результате повышенной разрушающей способности селезенки и  кровотечений из варикозно расширенных вен).

 

 

Рис. Эндоскопическая картина варикозно расширенных вен пищевода.

 

Image 019-2

 

Рис. Ультразвуковая картина цирроза печени.

 

.

 

Рис. Рентгенограмма. Варикозно- расширенные вены пищевода.

 

Гепатолиенальный синдром связан с развитием сочетанного увеличения печени и селезенки (гепатоспленомегалия) в результате вовлечения в патологический процесс обоих органов.

Причина совместного участия печени и селезенки в последнем связывается с рядом факторов: онтогенетическим единством (принадлежность к системе мононуклеарных фагоцитов), общностью путей иннервации и лимфотока, а также тесной взаимосвязью с системой воротной вены.

 

Этиология и патогенез. Гепатолиенальный синдром наиболее часто встречается при хронических заболеваниях гепатобилиарной системы и нарушениях циркуляции крови в системе воротная вена — селезеночная вена. К ним относят хронический активный гепатит, циррозы, альвеококкоз и эхинококкоз печени и ряд других, а также тромбофлебит, тромбоз или облитерация сосудов портальной системы, ангиэктазии, болезнь Бадда—Киари.

Ряд болезней накопления также протекает с возникновением гепатолиенального синдрома. К ним относят гемохроматоз, гепатолентикулярную дегенерацию, болезнь Гоше и др., а также амилоидоз.

Множество острых и хронических инфекционных заболеваний и паразитарных инвазий сопровождается развитием гепатолиенального синдрома. В числе прочих можно назвать малярию, висцеральный лейшманиоз, инфекционый мононуклеоз, септический эндокардит, сифилис, бруцеллез, абдоминальный туберкулез.

Гепатолиенальный синдром является характерным проявлением ряда заболеваний системы кроветворения и лимфоидных гиперплазий: гемолитические анемии, различные лейкозы, гемобластоз, парапротеинемия, лимфогранулематоз.

И наконец, заболевания сердечно-сосудистой системы, сопровождающиеся хроническими нарушениями кровообращения как в малом, так и в большом круге, нередко приводят к развитию гепатолиенального синдрома. Наиболее часто его вызывают врожденные и приобретенные пороки сердца, слипчивый перикардит, длительнотекущая ИБС и постинфарктный кардиосклероз.

 

Дифференциальная диагностика. Диагностика самой гепатоспленомегалии обычно трудностей не представляет и производится путем пальпации и перкуссии. Гепатомегалия может быть обнаружена даже визуально в виде смещающегося при дыхании опухолевидного образования в правом подреберье.

Размеры гепатоспленомегалии имеют прямую зависимость от характера вызвавшей ее причины, а также длительности патологического процесса. При этом корреляций с тяжестью заболевания в ряде случаев обнаружить не удается. Большое значение для диагностики имеет соотношение гепатомегалии и спленомегалии.

Особенностью гепатолиенального синдрома являются развивающиеся признаки гиперспленизма — лейкопения, эритроцитопения и тромбоцитопения, которые выявляются при обычном клиническом анализе крови.

Алгоритм диагностики строится на тщательном выяснении данных анамнеза и жалоб пациента, а также результатах физикального обследования. Необходимо уточнить возраст, в котором возникли первые признаки болезни (у детей гепатоспленомегалия встречается чаще, чем у взрослых, поскольку в раннем возрасте связь элементов единой мононуклеарной системы фагоцитов значительно сильнее), наличие схожих симптомов у других членов семьи.

При хронических заболеваниях печени и портальной системы помимо гепатоспленомегалии, обычно отмечаются боли и/или тяжесть в правом подреберье, жалобы на различного рода диспептические нарушения, кожный зуд и желтуху.

В анамнезе пациентов следует искать указания на перенесенный вирусный гепатит, контакт с инфекционным больным, травмы или оперативные вмешательства на печени, хронический алкоголизм, прием потенциальных гепатотоксических препаратов, а также перенесенные приступы острых болей в животе (при тромбозе селезеночной вены) и лихорадки.

Хронические заболевания печени сопровождаются наличием внепеченочных знаков — кожных телеангиэктазий, гинекомастии, “печеночных” языка и ладоней, изменений пальцев и ногтей (“барабанные палочки” и “часовые стекла”), выпадением волос.

Обычно возникают признаки портальной гипертензии, причем их раннее появление свойственно поражению воротной и селезеночной вен. Тромбофлебит и тромбоз селезеночной вены, а также стеноз воротной или селезеночной вен приводят к доминированию спленомегалии над гепатомегалией, а желтуха и признаки нарушения функционального состояния печени не выявляются. В ряде случаев могут отмечаться боли в левом подреберье, гипертермия, признаки периспленита.

Портальная гипертензия нередко осложняется кровотечениями из варикозно расширенных вен пищевода и кардиального отдела желудка. При болезни Бадда—Киари (эндофлебит печеночных вен) развиваются отеки нижних конечностей, на передней стенке живота выражен симптом “головы Медузы”, асцит не уменьшается в ответ на применение диуретических средств.

При раке тела и хвоста поджелудочной железы также может развиваться спленомегалия за счет сдавления опухолью селезеночной вены или ее ветвей.

Болезни накопления часто встречаются среди членов одной семьи или близких родственников. Армохроматоз поражает преимущественно мужчин. Помимо гепатолиенального синдрома, отмечается гиперпигментация кожи и слизистых оболочек, могут быть признаки цирроза печени, гипогонадизм и сахарный диабет.

Внепеченочные знаки встречаются не столь часто, как при хронических заболеваниях печени. Портальная гипертензия и печеночная недостаточность возникают поздно и сопровождают терминальную фазу заболевания.

Гепатолентикулярная дегенерация (болезнь Вильсона—Коновалова) обусловлена нарушением связывания меди. Это наследственная патология, передающаяся по аутосомно-рецессивномутипу.

Симптомы заболевания проявляются чаще всего в возрасте от 5 до 30 лет. Поражение печени может протекать как острый гепатит, хронический активный гепатит или цирроз. Позже присоединяются симптомы поражения нервной системы (двигательные нарушения, связанные с дегенерацией базальных ганглиев, а также разнообразные психические отклонения). На роговице у больных обычно имеется кольцо Кайзера—Флейшнера зеленовато-коричневого цвета.

Болезнь Гоше проявляется постоянно нарастающей гепатоспленомегалией, отмечаются костные боли, остеолиз, отставание в физическом и психическом развитии, выражен гиперспленизм и гипохромная анемия.

Амилоидоз может сопровождаться не только гептолиенальным синдромом, но и, реже, холестатическим с появлением желтухи, кожного зуда, ахоличного стула. В большинстве случаев кожа у больных бледная, сухая, с “мраморным” рисунком, может отмечаться макроглоссия.

Заболевания инфекционной и паразитарной природы, протекающие на фоне гепатолиенального синдрома, обычно не вызывают затруднений в диагностике, поскольку сопровождаются характерным анамнезом, выраженными симптомами интоксикации, лихорадкой, артралгией или миалгией.

Заболевания системы кроветворения, сопровождаемые развитием гепатолиенального синдрома, обычно характеризуются специфическим внешним видом больных (незначительная иктеричность на фоне бледности, выраженный геморрагический синдром), заметной слабостью, лихорадкой неправильного типа, увеличением лимфатических узлов.

Острые лейкозы вызывают незначительное увеличение селезенки, тогда как при хроническом миелолейкозе она может достигать гигантских размеров и предшествовать гепатомегалии. Напротив, хронический лимфолейкоз вызывает прежде увеличение печени, а затем лишь селезенки.

Хронические сердечно-сосудистые заболевания с развившейся сердечной недостаточностью имеют свою специфическую симптоматику, которая возникает задолго до развития гепатоспленомегалии, поэтому затруднений в диагностике, как правило, не возникает.

Большое значение в адекватной диагностике причин гепатолиенального синдрома имеет лабораторная диагностика. Используются различные тесты для определения функционального состояния печени, изучается уровень сывороточного железа и церуллоплазмина и другие показатели.

Инструментальные исследования начинают с эхоскопии, большими диагностическими возможностями обладает компьютерная томография, а также ангиография, позволяющие уточнить истинные размеры селезенки и печени, наличие препятствий кровотоку в системе воротной вены, диффузный или очаговый характер поражения.

В диагностике болезней накопления большая роль отводится чрезкожной биопсии печени и селезенки, а заболевания системы кроветворения диагностируются при пункции костного мозга и лимфатических узлов. 

 

Анемический синдром у больных циррозом печени также может быть связан с нарушением всасывания  витамина В12, нарушением обмена его и фолиевой кислоты в печени, активности воспалительного  процесса, поскольку фактор некроза опухоли тормозит образование эритропоетина и снижает  чувствительность клеток костного мозга.

Цирроз печени также проявляется синдромами гипербилирубинемией и холестазом. Первые из них  предопределены нарушением удаления непрямого билирубина из крови в результате внутрипеченочного  шунтирования крови и некроза гепатоцитов перипортальных и перинодулярных трактах, что затрудняют отток  прямого билирубина по желчных путях и поступлению его в кровь. Причиной холестаза также является  перидуктулярный и перинодулярный фиброз, а также нарушение оттока желчи и желчных кислот по  внутрипеченочным протокам. Клинически эти синдромы проявляются зудом кожи, появлением ксантом и ксантелазм, формированием “ темных очков ” вокруг глаз.


Рис. Ксантилазмы вокруг глаз у больной

 

Синдром печеночной энцефалопатии

Печеночная энцефалопатия - это комплекс часто обратимых в начальной и необратимых в конечной стадии психических и нервно-мышечных нарушений, обусловленных тяжелой печеночной недостаточностью. Этот синдром чаще всего развивается при хронической печеночной недостаточности, характерной для поздних стадий цирроза печени, а также при острой печеночной недостаточности, обусловленной массивным печеночным некрозом у больных молниеносными формами острого вирусного гепатита, синдроме Рейе, тяжелом остром алкогольном гепатите, острых токсических гепатитах, обусловленных медикаментами, пищевыми или промышленными ядами, и у больных эндогенными токсическими гепатозами - после операции отключения тонкой кишки и при острой жировой печени беременных. При циррозе печени печеночную энцефалопатию как предстадию печеночной комы следует рассматривать в качестве самостоятельного клинического синдрома, в то время как нервно-психические нарушения у больных циррозом наблюдаются на протяжении многих месяцев и даже нескольких лет и не трансформируются в кому. Нередко симптомы печеночной энцефалопатии под влиянием лечения уменьшаются или полностью временно исчезают на короткий или длительный срок.

Энцефалопатия является результатом токсического влияния на центральную нервную систему продуктов метаболизма азотистых соединений, у здоровых людей инактивируемых печенью. Подтверждением этому являются экспериментальные данные и выраженный эффект лечения, направленного на нейтрализацию и выведение из организма больного токсических белковых метаболитов в начальных стадиях энцефалопатии и комы.

Печеночная энцефалопатия может осложнять печеночную недостаточность почти при всех известных острых и хронических заболеваниях печени: острых вирусных гепатитах, токсических гепатитах, обтурации желчных путей и холангите, хроническом активном гепатите и др. Наиболее часто печеночная энцефалопатия встречается при заболеваниях, сопровождающихся прогрессирующим уменьшением функционирующей паренхимы печени, в большинстве случаев в результате некрозов гепатоцитов.

К факторам, способствующим развитию печеночной энцефалопатии при печеночной недостаточности, относят:

  • чрезмерное употребление алкоголя и лекарств, оказывающих гепато- и церебротоксическое действие (туберкулостатические, седативные, снотворные и анальгезирующие средства);
  • наркоз, операции, в том числе наложение портокавального анастомоза;
  • острые и обострение хронических инфекционных заболеваний;
  • пищеводно-желудочно-кишечные кровотечения;
  • перегрузка пищевым животным белком;
  • парацентез с эвакуацией большого количества асцитической жидкости;
  • нерациональное применение диуретических средств;
  • метаболический алкалоз;
  • почечная недостаточность и др.

У больных циррозом печени печеночная энцефалопатия может развиваться в связи с активацией патологического процесса в печеночной паренхиме, сопутствующими бактериальным перитонитом, тромбозом воротной вены и другими осложнениями.

Роль основных токсинов играют аммиак и ароматические аминокислоты, а также метионин, меркаптаны, образуемые при метаболизме метионина в кишечнике, производные фенола и индола, жирные кислоты. Уровень этих соединений в крови при печеночной энцефалопатии обычно повышен. Аммиак образуется в толстой и отчасти тонкой кишке микроорганизмами из мочевины, аминокислот (метионина) и при переваривании белков, в основном животного происхождения; в почках - при дезаминировании аминокислот, главным образом глутамина, и в мышцах при физических нагрузках путем окислительного дезаминирования адениловой кислоты. Метаболизм аммиака и аминогрупп аминокислот в цикле Кребса-Гензелента с образованием мочевины и глутамина происходит почти исключительно в печени во время первого пассажа крови, оттекающей из кишечника, поэтому у здоровых в крови иногда определяются лишь следы аммиака.

Гипераммониемия и гипераминоацидемия у больных циррозом печени обусловлена двумя факторами:

1.     развитием коллатеральных внутри- и внепеченочных портокавальных анастомозов, по которым обогащенная аммиаком и другими токсинами кишечного происхождения венозная портальная кровь попадает в систему большого круга кровообращения, «уклоняясь» от метаболического печеночного процесса;

2.     нарушением мочевинообразующей функции гепатоцитов.

Уровень гипераммониемии у 90% больных циррозом печени достоверно коррелирует со степенью тяжести и развитием печеночной энцефалопатии. Не всегда при печеночной энцефалопатии наблюдается гипераммониемия, поскольку аммиак в большом количестве из крови может поступать в ткани головного мозга, мышц, вызывая гипераммонигестию, которая является одной из главных причин развития печеночной энцефалопатии, так как аммиак обладает выраженным токсическим действием по отношению к тканям.

Согласно унитарной гипотезе патогенеза печеночной энцефалопатии, подтвержденной в эксперименте и клинической практике, гиперинсулинемия и обусловленная гипераммониемией гиперглюкагонемия при циррозе печени вызывают гиперкатаболизм белка и повышенное использование в качестве источников энергии аминокислот с разветвленной боковой цепью (валин, лейцин, изолейцин), составляющих около 20% всех аминокислот в белках пищи и более 60% аминокислот, поступающих в системное кровообращение. Интенсивный метаболизм аминокислот с разветвленной боковой цепью в мышечной ткани сопровождается поступлением из мускулатуры в кровь значительных количеств ароматических аминокислот (фенилаланин, тирозин и триптофан) и метионина, у здоровых метаболизируемых печенью. Гипераммониемия и снижение уровня аминокислот с разветвленной боковой цепью в плазме крови, использующих аналогичную с ароматическими аминокислотами транспортную систему при прохождении через гематоэнцефалический барьер, способствуют пассажу в ЦНС и накоплению в ткани мозга ароматических аминокислот, являющихся предшественниками адренергических церебральных нейротрансмиттеров - дофамина и норадреналина. Аммиак соединяется с глутаминовой кислотой с образованием глутамина. Глутамин удаляется из ЦНС посредством транспортной системы, которая функционирует путем обмена, поэтому увеличение скорости выхода аммиака также сопровождается нарастанием транспорта из крови ароматических аминокислот.

Избыток субстрата - ароматических аминокислот - вызывает торможение ферментативной системы, в норме превращающей тирозин в ДОФА& - диоксифенилаланин, который трансформируется в дофамин и норадреналин. В результате метаболизм исходных соединений протекает с образованием ложных нейротрасмиттеров, сходных по структуре с истинными адренергическими нейротрансмиттерами, которые замещают последние на уровне нервно-мышечных синапсов, но с меньшей в 50 раз эффективностью проведения нервного импульса. Накопление в ЦНС ложных нейротрансмиттеров (октопамин, фенилэтиламин, тирамин, фенилэтиноламин), а также продукта метаболизма триптофана - серотонина, являющегося нейротрансмиттером с преимущественно ингибиторным эффектом, приводит к развитию печеночной энцефалопатии. Следствием нарушения адренергической иннервации могут быть снижение периферического сосудистого сопротивления, увеличение ударного объема сердца, открытие венозно-артериальных шунтов в результате неадекватной вазоконстрикции. Возникает дефицит кровоснабжения жизненно важных органов и повышенная чувствительность ЦНС больных к токсическим и стрессорным воздействиям.

Повышение концентрации ароматических аминокислот и снижение содержания аминокислот с разветвленной боковой цепью в крови и цереброспинальной жидкости - типично для цирроза печени.

Соотношение валин + лейцин + изолейцин/фенилаланин + тирозин + триптофан у здоровых равно 3-3,5; при печеночной энцефалопатии снижается до 1,5 и ниже. Со степенью тяжести печеночной энцефалопатии коррелируют уровни свободного триптофана плазмы и октопамина мочи. Теория ложных нейтротрансмиттеров подтверждается также терапевтическим эффектом применяемых при печеночной энцефалопатии аминокислотных смесей, обогащенных аминокислотами с разветвленной цепью или их кетоаналогами и дефицитными в отношении ароматических аминокислот. Данные о терапевтическом эффекте предшественников дофамина - L-дофа (леводопа) противоречивы. Леводопа в сочетании с лактулозой, неомицином способствуют регрессии нервно-мышечных расстройств - атаксии, дискоординации движений, нарушению осанки при хронической, рефрактерной к лечению, печеночной энцефалопатии (приобретенная гепатоцеребральная дегенерация невильсоновского типа).

Как уже указывалось, патогенез печеночной энцефалопатии связывают с нарушением метаболизма аммиака, меркаптанов, фенолов и жирных кислот. Изменения концентраций этих веществ были зарегистрированы у больных печеночной энцефалопатией, которая вызывалась у животных в эксперименте введением этих же веществ в кровоток. Главное значение в патогенетическом отношении имеет аммиак, поскольку даже у больных без поражения печени с портокавальными шунтами энцефалопатия прогрессирует или регрессирует в зависимости от содержания аммиака в крови. Высокая корреляция была обнаружена между степенью тяжести энцефалопатии и содержанием а-кетоглутарата в ликворе у больных печеночной энцефалопатией. Гипераммониемия хотя и является необходимым условием возникновения печеночной энцефалопатии, но для ее развития одного избытка аммиака недостаточно. Аммиак и меркаптаны, аккумулирующиеся в организме при печеночной энцефалопатии, поступают в основном из пищеварительного канала. О важной роли меркаптанов в патогенезе печеночной энцефалопатии свидетельствуют результаты наблюдения за больными циррозом печени, получавшими метионин: у них развивалась энцефалопатия и появлялся «печеночный» запах изо рта. При этом печеночная энцефалопатия регрессировала после отмены гепатотоксичного метионина или назначения перед приемом метионина антибиотиков широкого спектра действия, которые угнетают рост протеолитической кишечной флоры и способствуют снижению образования в толстой кишке гепатотоксичных продуктов распада пищевых белков, в том числе и метионина.

В последние годы было показано, что накопление аммиака и меркаптанов в крови вызывает быстрое прогрессирование печеночной недостаточности вследствие их выраженного угнетающего действия на регенерацию гепатоцитов.

Вместе с меркаптанами и аммиаком в организм больного циррозом печени поступает из пищеварительного канала большое количество фенолов (ароматических спиртов) и их дериватов, которые у здоровых метаболизируются печенью и выделяются с мочой. При печеночной недостаточности они накапливаются в тканях. Обнаружена высокая корреляция между концентрацией фенола в крови и ликворе и тяжестью печеночной энцефалопатии. В экспериментальных исследованиях была показана способность фенолов вызывать энцефалопатию, переходящую в кому, а полученные из крови больных с фульминантным гепатитом фенолы при введении их животным оказывали прямое ингибируюшее действие на ряд ферментов гепатоцитов и клеток мозга. Таким образом, фенолы при циррозе печени оказывают токсическое действие, особенно в сочетании с накоплением в организме аммиака и меркаптанов. Доказательства патогенетического значения в развитии энцефалопатии жирных кислот не столь убедительны. Полагают, что жирные кислоты не являются токсичными агентами, но при накоплении в организме аммиака, меркаптанов и фенолов они также могут выступать как модуляторы токсического действия последних на гепатоциты.

В развитии печеночной энцефалопатии, дальнейшего нарушения функции печени и прогрессирующей ее фибротизации ключевое значение имеет эндотоксемия. Гнилостной, протеолитической флорой толстой кишки продуцируется специфический гепатотоксичный эндотоксин - сложный гликополисахарид, который, попадая в кровоток в условиях нарушения функции печени, вызывает дальнейшее прогрессирование гепатоцеллюлярной недостаточности, стимулирует функциональную активность мезенхимальных элементов и липоцитов (клетки Ито), которые при ХАГ и циррозе печени интенсивно синтезируют коллаген, вызывая прогрессирование фибротизации печеночной паренхимы, в результате которой также имеет место дальнейшее развитие уже имеющейся печеночной недостаточности.

Нарушения кислотно-основного состояния и электролитного состава крови играют одну из ключевых ролей в прогрессировании печеночной недостаточности и влияют на ее исход. Эти нарушения развиваются обычно до наступления энцефалопатии, так как при этом имеет место раздражение дыхательного центра, что приводит к гипервентиляции с последующей гипокапнией задолго до развития печеночной энцефалопатии. Все это способствует снижению мозгового кровотока. При отсутствии гипокалиемии у больного развивается компенсированный или декомпенсированный дыхательный алкалоз, а при наличии гипокалиемии возникает смешанный дыхательный и метаболический алкалоз. Последний тип алкалоза встречается наиболее часто. Гипокапния постепенно также приводит к прогрессирующему накоплению в организме органических кислот - пировиноградной, молочной и др. Если этот процесс идет интенсивно, то алкалоз сменяется метаболическим ацидозом и часто присоединяется функциональная почечная недостаточность. При хронических заболеваниях печени развитию печеночной энцефалопатии часто предшествуют гипонатриемия, гипохлоремия, гипокалиемия, снижение содержания внутриклеточного магния и цинка. Иногда дефицит ионов калия и магния настолько выражен, что состояние апатии, патологической сонливости, ступора, а иногда и комы в большей степени обусловлено электролитными нарушениями. У больных циррозом печени печеночная энцефалопатия может развиваться на фоне функциональной недостаточности почек - гепаторенальный синдром, который характеризуется спазмом сосудов почек, снижением клубочковой фильтрации, олигурией и азотемией. Печеночная энцефалопатия, возникающая на фоне ХАГ и цирроза печени, часто проявляется гипокальциемией и гипофосфатемией. Установлено, что гипоксемия, наблюдаемая при циррозе печени и возникающая в связи с перераспределением крови между правым и левым отделами сердца и сдвигом вправо в кривой насыщения гемоглобина, снижением тропности гемоглобина к кислороду в результате накопления в эритроцитах веществ, блокирующих соответствующие ферменты, также усугубляет токсическое действие аммиака, меркаптанов и фенолов на организм больного и способствует развитию печеночной энцефалопатии.

Нарушения углеводного метаболизма имеет важное значение в патогенезе печеночной энцефалопатии. При массивной деструкции печеночной ткани, например фульминантном гепатите, развивается гипогликемия, обусловленная нарушением глюконеонегеза. Однако при циррозе печени с печеночной недостаточностью, чаще наблюдается гипергликемия вследствие нарушения толерантности к глюкозе за счет резкой гиперглюкагонемии. Продукты метаболизма глюкозы (пировиноградная, молочная, лимонная, альфа-кетоглютаровая кислоты) накапливаются в крови и ликворе. Впоследствии в крови накапливаются метаболиты пировиноградной кислоты - ацетон, бутиленгликоль и др., оказывающие также выраженное токсическое действие. Кроме того, в связи с нарушением метаболических процессов в нервной ткани синтезируются ложные нейротрансмиттеры, представляющие собой метаболиты обычных нейротрансмиттеров (аспарагин, глутамин, метаболиты норадреналина и др.), которые вызывают появление патологических знаков со стороны нервной системы у больных с наличием печеночной энцефалопатии.

Установлено, что гамма-аминомасляная кислота (ГАМК) синтезируется в толстой кишке бактериальной флорой и в ткани самой печени. В условиях печеночной недостаточности она не может включаться в межуточный обмен и ее избыток накапливается в крови, проникает через ослабленный в условиях гипоксии и электролитных нарушений гематоэнцефалический барьер. ГАМК связывается на мембране нервных клеток, резко повышая чувствительность их рецепторов к веществам, снижающим активность клеток ЦНС, в том числе и к различного рода седативным препаратам. Помимо этого ГАМК снижает чувствительность рецепторного аппарата к стимуляторам нервных клеток. Результаты ряда экспериментальных работ подтверждают участие ГАМК в происхождении печеночной энцефалопатии при острой печеночной недостаточности, осложнявшей фульминантный гепатит, но не при хронической печеночной недостаточности, развившейся на фоне цирроза печени. Полагают, что ее роль также важна, как и «ложных нейротрансмиттеров», поскольку эти два фактора всегда взаимодействуют.

Экзогенные факторы ускоряют развитие печеночной энцефалопатии, а не способствуют ее возникновению.

Одним из наиболее важных факторов, предшествующих печеночной энцефалопатии, является избыток азота в организме. Он может быть эндогенного происхождения - азотемия, при которой избыточное количество мочевины поступает в кишечник, расщепляется бактериями до аммиака, который затем абсорбируется. У здорового человека в толстой кишке образуется 4 г аммиака, который поступает в кровоток. Запор усиливает этот процесс. Почки также являются дополнительным источником аммиака, если имеется гипокалиемия. К экзогенным источникам азота относится гемоглобин, попадающий в избытке в толстую кишку при пищеводно-желудочно-кишечных кровотечениях из варикозно расширенных вен пищевода, желудка, язв, эрозий. В результате распада белка крови образуется большое количество аммиака, меркаптанов и ароматических аминокислот, образующихся при гниении гемоглобина, точнее его белковой части - глобина, а также развивается гиповолемия, шок, гипоксия, которые сами по себе в значительной степени способствуют развитию печеночной энцефалопатии. Гемотрансфузии, используемые для лечения геморрагических осложнений, также являются дополнительным источником азота (после переливания 250 мл крови концентрация аммиака в крови больного возрастает в среднем на 30 мкг/100 мл). Другим, менее важным, но достаточно часто встречающимся источником избыточного азота, является нарушение диеты с повышением содержания в ней пищевых белков, особенно животного происхождения.

Следующий по важности и распространенности провоцирующий печеночную энцефалопатию фактор - действие транквилизаторов, седативных средств, наркотических и центральных ненаркотических аналгетиков. Они усугубляют депрессивное действие токсинов на ЦНС, а кроме того, большинство из них метаболизируется печенью и в условиях печеночной недостаточности большие количества этих лекарственных препаратов могут кумулироваться в организме больного. В связи с этим, невзирая на повышенное речевое и двигательное возбуждение больных, которое часто наблюдается при печеночной энцефалопатии в коматозном состоянии, не следует применять седативные средства курсом в обычной терапевтической дозе, тем более, что часто эти фармакопрепараты возбуждение не снимают.

Печеночная энцефалопатия может развиваться и на фоне инфекционных процессов.

Часто встречаются сочетания энцефалопатии с бактериальной пневмонией, пиелонефритом, спонтанным бактериальным перитонитом, септицемией. В результате инфекционного процесса повышается содержание азота за счет распада белков тканей и, кроме того, сказывается наличие при инфекции лихорадки, дегидратации, гипоксии, нарушения функции почек. Все вышеперечисленное потенцирует токсическое действие аммиака и меркаптанов. Бактериальный шок и связанные с ним побочные эффекты (в частности, гипоксия) могут способствовать развитию печеночной энцефалопатии вследствие нарушения функций различных органов. Гипоксия, гипертермия и шок интенсифицируют гиперкатаболизм белка в мышцах, почках, печени. При этом образуется дополнительное количество аммиака, меркаптанов, ароматических аминокислот, метионина, оказывающих гепато- и церебротоксическое действие.

Острая печеночная недостаточность характеризуется массивными некрозами паренхимы печени, наслаивающимися на морфологическую картину отдельных этапов формирования патологического процесса, а хроническая печеночная недостаточность может быть связана как с тяжелыми диффузными дистрофическими и некротическими изменениями гепатоцитов, так и с прогрессирующей гибелью паренхимы, вплоть до полного замещения ее фиброзной тканью. Изменения ткани мозга при острой печеночной энцефалопатии расцениваются как острый серозный менингит, а при хронической - весьма полиморфны и в целом характеризуются незначительной атрофией головного мозга с умеренной гидроцефалией, очаговыми циркуляторными расстройствами с периваскулярным отеком, мелкоочаговыми периваскулярными и диффузными очагами дистрофии с некрозами нервных клеток, микрокровоизлияниями в подпаутинное пространство и ткань мозга. Печеночная энцефалопатия - потенциально обратимое патологическое состояние, а значительные нарушения в структуре ЦНС обнаруживаются только в терминальной стадии заболевания.

Тяжесть состояния больных с печеночной энцефалопатией часто не коррелирует со степенью изменений биохимических функциональных проб печени. Биохимическими пробами, выявляющими нарушение обмена азотистых соединений в печени и позволяющими отличить нарушения сознания при печеночной энцефалопатии от расстройств психики другого генеза, являются определение уровня аммиака, общего аминного азота, фенолов и индикана, концентрации аминокислот и определение максимальной скорости продукции печенью мочевины во время инфузии смеси аминокислот. Большинство этих исследований может быть проведено в специализированных гепатологических отделениях и центрах.

Для печеночной комы при циррозе печени характерно резкое снижение концентрации синтезируемых печенью факторов свертывания крови - II (протромбин), V, VII и X, выявляемое за 1-3 дня до развития комы, гипервентиляционный дыхательный алкалоз с повышением рН крови до 7,55-7,60 и снижением РС02 менее чем до 30 мм рт. ст. Алкалоз в свою очередь способствует развитию церебральных нарушений, так как при этом снижается диссоциация оксигемоглобина, усугубляется гипоксия и артериальная вазоконстрикция головного мозга.

В соответствии с критериями, принятыми в 1977 г. Международной ассоциацией по изучению печени, различают 4 стадии печеночной энцефалопатии.

Стадия I. (продромальная): изменяющиеся день ото дня нарушения поведения и эмоционального статуса: снижение активности и способности к концентрации внимания, апатия, замедление психических реакций и речи, периоды оцепенения с фиксацией взгляда или эйфория с незначительным психомоторным возбуждением, иногда переходящим в агрессивность с негативизмом, при сохранении ориентации и критики. Часто наблюдается снижение умственной способности (нарушение арифметического счета), расстройство сна (бессонница ночью и сонливость днем).

Стадия II. более глубокие неврологические и психические нарушения. Больной совершает стереотипные движения, бессмысленные поступки. Больные становятся неопрятными, агрессивными, отмечается оглушенность. Характерен симптом астериксиса (хлопающего тремора).

Стадия III. развивается комплекс общемозговых, пирамидных и экстрапирамидных расстройств. Выраженные нарушения сознания (ступор), которые могут сопровождаться кратковременным возбуждением; может иметь место недержание мочи, нарушения зрачковых рефлексов, скрип зубов, тризм, подергивания и судороги мышц, снижение чувствительности или гиперрефлексия, мышечная слабость. Возможны пирамидные знаки: костно-сухожильная гиперрефлексия, клонус коленной чашечки и стопы, двусторонний симптом Бабинского. При неврологическом исследовании находят экстрапирамидные знаки: мышечную гипертонию конечностей с миалгиями, ригидность скелетной мускулатуры, маскообразность лица с гипомимией, замедление движений, дизартрию, нарушение координации движений. Электроэнцефалограмма достоверно отражает степень энцефалопатии и глубину печеночной комы и имеет прогностическое значение. На III стадии комы, иногда на более ранних стадиях, появляется характерный печеночный запах изо рта, обусловленный выделением с выдыхаемым воздухом летучих ароматических соединений кишечного происхождения, в норме метаболизируемых печенью: индолов, меркаптанов и жирных кислот с короткой цепью.

Стадия IV. собственно печеночная кома, в начальной фазе неглубокая, часто с периодами ясного сознания или возбуждением. Зрачки умеренно сужены, глубокие сухожильные рефлексы угнетены, при этом реакции на болевые раздражители сохранены, ригидность мышц и астериксис исчезают. По мере нарастания комы наблюдают прогрессирующую артериальную гипотонию, тахипноэ, дыхание типа Куссмауля или Чейна-Стокса, мидриаз и отсутствие реакции зрачков на свет. В конечной фазе необратимой комы исчезают рефлексы, болевая чувствительность и периоды возбуждения.

Общепринятая диагностика стадий печеночной энцефалопатии (модификация П.Я. Григорьева, 1992)

Стадии

Сознание

Мышление

Поведение

Неврологическиесимптомы

1

Нарушения сна и бодрствования, сонливость или бессонница

Незначительные ошибки при счете, невнимательность

Повышенная раздражительность, эйфория или депрессия

Мелкий тремор, нарушения

координации при выполнении

точных движений, письма

2

Замедленная

реакция,

патологическая

сонливость

(летаргия)

Дезориентация во времени, фубые ошибки при счете, ретроградная амнезия

Неадекватное поведение, гнев или

апатия

Хлопающий тремор, нарушение

речи, гипорефлексия,атаксия

3

Спутанность сознания, сопор

Дезориентация в пространстве

Паранойяльный бред, делирий

Гиперрефлексия, нистагм, пирамидная симптоматика (симптом Бабинского, клонусы), прогрессирующая

ригидность мышц

4

Бессознательное, ступор

Отсутствует

Отсутствует

Кома, опистотонус, расширенные зрачки

1.     Острая печеночная энцефалопатия развивается при фульминантном и токсическом гепатите в такой короткий срок, что клинические проявления трудно даже зафиксировать. Ярко проходит фаза возбуждения, иногда наблюдается делирий или маниакальные состояния. Могут отмечаться непроизвольные множественные подергивания мышц, которые являются предвестником комы. Хлопающий тремор выявляется редко. Состояние больного ухудшается, нарастают интоксикация, желтуха, исчезает аппетит, присоединяются икота, тошнота, рвота, повышается температура тела, появляются геморрагии. При прогрессировании печеночной энцефалопатии присоединяются зрительные и слуховые галлюцинации, головокружение, обмороки, замедляется речь, наблюдается стереотипность ответов. Появляются боли в правом подреберье, уменьшается печень. Последний признак также как и «печеночный запах» изо рта - наиболее грозный предвестник комы. Терминальному периоду печеночной энцефалопатии характерны спутанность сознания, двигательное и речевое беспокойство, слуховая, зрительная и тактильная реакции. Глубокая кома развивается галопируюше и осложняется угрожающими для жизни нарушениями во многих органах и системах. В агональном состоянии наблюдаются косоглазие, исчезновение зрачковых рефлексов и децеребрационная ригидность, возможны гипертермия и гипервентиляция. Для острой печеночной энцефалопатии характерны внезапное начало, короткое и крайне тяжелое течение, длящееся от нескольких часов до нескольких дней.

2.     Подострая печеночная энцефалопатия характеризуется преходящими нервно-психическими нарушениями, проявляющимися снижением памяти, депрессией, сонливостью, бессонницей, беспокойством, возбудимостью, дизартрией. При обследовании выявляются тремор и дискоординация мелких движений, при письме почерк неровный. Больной апатичен, простые вычисления для него затруднительны, способность счета в уме ограничена. Через несколько дней изменения становятся более явными. Реакция на раздражители замедлена, обращает на себя внимание хлопающий тремор, нарушен мышечный тонус, движения выглядят замедленными, иногда развивается атаксия. Далее присоединяется потеря ориентации во времени, появляется ретроградная амнезия, сонливость, дезориентация во времени и пространстве. Затем присоединяются гиперрефлексия, пирамидная симптоматика (симптом Бабинского и др.), ригидность мышц, ступор; позднее исчезают сознание и реакции на болевые стимулы, дыхание становится шумным и частым. Подострая печеночная энцефалопатия отличается от острой в основном длительностью развития симптомов и замедленным прогрессированием в кому (в течение 1-2 нед.). Примером такой энцефалопатии является цирроз печени в терминальной стадии.

3.     Хроническая печеночная энцефалопатия наблюдается преимущественно у больных циррозом печени с портальной гипертензией. Выделяют хроническую рецидивирующую и непрерывно текущую энцефалопатию.

При хронической рецидивирующей энцефалопатии также могут появляться приступы, подобные вышеописанным, однако гораздо менее выражены, быстро начинаются и также быстро самостоятельно исчезают. Встречаются больные, у которых единственными признаками энцефалопатии являются колебания настроения, нарушения сна. Они могут наблюдаться длительно, на протяжении нескольких месяцев без отрицательной динамики. Важным критерием, почти всегда позволяющим провести различие между психическим заболеванием и появлением печеночной энцефалопатии, является пробное лечение. Правильное и своевременное лечение хронической рецидивирующей энцефалопатии, как правило, обеспечивает больному на длительный срок состояние социальной активности.

Нередко первыми и наиболее важными признаками являются изменения личности (настроения, характера, эмоций), которые фиксируются родственниками: апатия, сменяющая повышенную раздражительность, потеря интереса к работе, жизни, нарушения внимания и памяти (больной читает несколько раз одну страницу газеты или книги), нарушение координации (шофер делает ошибки при вождении машины, медсестра со стажем не попадает иглой в вену).

У большинства больных хронической непрерывно текущей энцефалопатией постоянно наблюдаются нарушения функции нервной системы, напоминающие таковые при болезни Вильсона-Коновалова, при этом нарушения в обмене меди отсутствуют. Эта, так называемая, приобретенная гепато-лентикулярная дегенерация развивается на фоне приступов хронической рецидивирующей энцефалопатии, связанной с хронической гипераммониемией. В определении степени печеночная энцефалопатия большую помощь может оказать электроэнцефалография (ЭЭГ), первые изменения на которой предшествуют клиническому ухудшению (нарушается нормальный а-ритм, затем появляются большие трехфазные волны с частотой 4-5 с). Между данными ЭЭГ и лабораторными показателями функции печени найдена положительная корреляция, что указывает на несомненную связь печеночной недостаточности и печеночной энцефалопатии.

При острой печеночной недостаточности наблюдаются нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ, зависящие от распространенности некрозов и присоединившейся инфекции, тромбоцитопения, геморрагический синдром, присоединяется анемия. Уровень билирубина в крови превышает нормальные показатели в 5 раз и более, достигая в некоторых случаях 300 мкмоль/л и более. Активность сывороточных аминотрансфераз возрастает в несколько раз, особенно аланиновой (до 80 мкмоль/л/ч). Для терминальной стадии хронической печеночной недостаточности характерны гипоальбуминемия, гипохолестеринемия, уменьшение протромбинового индекса и других факторов свертывания крови, иногда уровня глюкозы. При портокавальной печеночной энцефалопатии биохимические показатели, свойственные цитолизу, холестазу или воспалению могут быть не ярко выраженными. Печеночная энцефалопатия в данном случае развивается за счет интоксикации метаболитами, которые должны инактивироваться в результате детоксической функции печени, активности орнитиндекарбоксилазы, аргиназы и других ферментов орнитинового цикла, системы глютатиона, функции полиаминов.

Ранний диагноз энцефалопатии часто имеет решающее значение для прогноза хронического заболевания печени. Первым врачебным действием при начальных признаках энцефалопатии должен быть тщательный поиск и устранение возможных способствующих и провоцирующих факторов. Часто необходимы пересмотр лечебных мероприятий, в особенности отмена или резкое уменьшение дозы мочегонных средств, симптоматической терапии, устранение запора или перегрузки диеты белком (например, при ежедневном употреблении больших количеств творога) или углеводного голодания, способствующего повышенному катаболизму белков, коррекция нарушений водно-электролитного и кислотно-основного состояния. Важно исключить кровотечение из верхних отделов пищеварительного канала, вторичную инфекцию или начальную стадию почечной недостаточности.

 

.

Диагностика.

 

Подозрения на цирроз печени возникают при анализе всех перечисленных симптомов и синдромов. Появление таких признаков болезни как:

·  асцит

·  энцефалопатия

·  варикозное расширение вен пищевода и прямой кишки

·  геморрагический синдром свидетельствует о поздней декомпенсированной стадии цирроза печени.

Определение вирусных маркеров (HbsAg, HbeAg, антитела к вирусам гепатита В, С, D дают возможность обнаружить фазу развития вирусной  инфекции (репликации, интеграции, реактивации для вируса гепатита С),   антитела к гладкой  мускулатуре, (антимитохондриальных и антинуклеарных), установить, что причиной развития цирроза печени  является аутоиммуногепатит, а также формировать подходы к терапии данного заболевания.

.Клинический  анализ крови с определением коцентрации гемоглобина, количества лейкоцитов, тромбоцитов, ретикулоцитов.При этом обнаруживается анемия, при синдроме гиперспленизма – панцитопения, повышение ШОЕ, лейкоцитоз – в период обострения и лейкопения в период компенсации.

Биохимическое исследование крови с определением уровня:

·    билирубина и его фракций – при циррозе печени отмечается гипербилирубинемия с увеличением как  прямой  так и  непрямой  фракции

·    альбумина, глобулина, общего  белка  и  иммуноглобулинов  в  сыворотке  крови.   Для  цирроза  печени характерны гипоальбуминемия, гипер -альфа- и  гамма-глобулинемия, гипериммуноглобулинемия.

·    активности  сывороточных  трансаминаз, 5  фракций  ЛДГ,  щелочной  фосфатазы, ГГТП.          Высокая  активность  аланиновой  трансаминазы, 5  фракций  ЛДГ  ГГТП  наблюдается  при  циррозе  в  фазе  компенсации. В терминальной  стадии  цирроза  печени  уровень  трансаминаз  низкий, поскольку  нет  гепатоцитов.  

     Резкое  повышение  щелочной  фосфатазы  отмечается  при  первичном  и  вторичном  биллиарном  циррозе. Церулоплазмина  сывороточного  железа, меди  крови - при  подозрении  на  болезнь  Коновалова – Вильсона,

5. Ультразвуковое  исследование  печени  на  ранней  стадии  цирроза  печени  обнаруживает  гепатомегалию, гиперэхогенность, обнаруживаются  узелки  регенерации  повышенной  плотности.

Неоднородность  паренхимы  печени, выявление  узлов  регенерации  повышенной  плотности  меньше  2  см  в  диаметре, неправильность  контуров  печени  за счет  узлов  регенерации  характерны  для  макронодулярного  цирроза.

При  терминальной  стадии  цирроза  печень  значительно  уменьшена  в  размерах  а также  обнаруживается  увеличение  селезенки.

 

Image 020-2

Рис. Выраженная спленомегалия с умеренным повышением эхогенности паренхимы. Селезеночная вена извилиста с расширением просвета до 7 мм  Визуализируются расширенные внутриселезеночные сосуды (указанные стрелкой).

 

Image 020-3

Рис. Эхографическое изображения асцита при циррозе печени.. Симптом «плавающей» печени. Звукопоглощение паренхимы печени значительно повышено. В околопеченочном пространстве определяется свободная жидкость.

 

 . Диагноз цирроза печени может быть подтвержден при лапароскопии. При микронодулярном  циррозе  печень  имеет  ярко-красный.цвет. реже,  серовато розовый,  незначительно  деформированна, определяются  узелки  не  больше  0,3 мм  в  диаметре.

При  макронодулярном  определяются  рубцы,  соединительнотканевые  сероватые  тяжи  между  узлами. При этом  последние  больших  размеров, (больше  3  мм  в  диаметре)  неправильной  формы.

.УЗИ, компьютерная  томография  позволяет  оценить  размеры  печени, обнаружить  неровность  ее  поверхности, обусловленную  узлами. На  цирроз  печени  также  указывает  повышение  плотности  ткани  печени, объемные  образования, визуализация  воротной  и  печеночной  вен, коллатеральних  сосудов  и  увеличение  селезенки.

Image 020-2

Рис. Этот же пациент. Выраженная спленомегалия с умеренным повышением эхогенности паренхимы. Селезеночная вена извилиста с расширением просвета до 7 мм Визуализируются расширенные внутриселезеночные сосуды (указанные стрелкой).

 

Image 019-3

 

Рис. Этот же пациент. Кавернозная трансформация портальной вены (VP), которая представлена множественными, извилистыми тубулярными структурами с гиперэхогенными стенками, которые образуют общий тяж.

 

.Для  подтверждения цирроза  печени  в ряде  случаев  должна  быть  проведена  полноценная  биопсия  печени.  Противопоказаниями  для  проведения  биопсии есть  наличие  геморрагического  синдрома  и  выраженные  изменения  показателей  коагулограммы ( скорости  свертывание  крови, снижения  уровня  протромбина), значительная  активность  воспалительного  процесса  в  печени. Относительным  противопоказанием  для  проведения  биопсии  является  наличие  асцита.

. При  радиоизотопном  исследовании  печени  для  цирроза  характерны нарушение секреторно-экскреторной  функции  печени,  диффузные  изменения  ее  паренхимы,  спленомегалия.

Для  оценки  тяжести  цирроза  печени  разработана  бальная  оценка  клинических  симптомов  за  Чайльдом-Пью. Согласно  этой  системы  разным  уровням  сывороточного  билирубина, альбумина, протромбинового  времени, а также  печеночной  энцефалопатии  и  асциту  придают  соответствующие  числовые  значения.

Дифференциальный  диагноз проводят из :

Хроническими  гепатитами

Гепатоцелюлярной  аденокарценомой.

 

Хронический  гепатит

ХРОНИЧЕСКИЙ ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ С

 

 

При вирусном гепатите С выделяют три фазы: острую, латентную и фазу реактивации.

Острая фаза

Острая фаза диагностируется лишь в части больных, а в ряде случаев не диагностируется Для нее характерны умеренно выраженные следующие синдромы:

Астеничный синдром и гепатомегалии. Среди проявлений астеничного синдрома: анорексия, слабость, недомогание.

Диспепсический синдром. Высокоинформативным является значительное повышение уровня АлАТ, который превышает норму в 5 и больше раз и регистрируется  в течение 1,5-2 месяцев. Нередко повышение АлАТ может быть в виде повторных  пиков. При слабо выраженной активности процесса подъем уровня АлАТ не превышает норму в 1,5-3 раза, но имеет волнообразный характер.

Синдром холестаза, что проявляется повышением гамма-глутамилтранспептидазы и щелочной фосфатазы. При этом уровень билирубина, альбумина ипротромбиновый индекс остаются в пределах нормы. Еще одной особенностью, характерной для вирусного гепатита С, является тот факт, что специфические антитела, к вирусу гепатита С появляется через 1-2 месяца после повышения АлАТ.

Другой особенностью острой фазы являются внепеченочные  проявления, как узелковый периартериит, ревматоидный артрит, синдром Шегрена, хроническийгломерулонефрит, васкулиты и другие, что нередко маскируют печеночные проявления. Длительность острой фазы – 1-2 месяца.

Латентная фаза

В латентной фазе уменьшаются или исчезают признаки астенического и диспепсического синдромов, желтуха, но остается гепатомегалия. Также наблюдается повышение уровня АлАТ, который превышает норму в 2-3 раза. При наличии поражения других органов и систем длительность латентной фазы сокращается. Среди внепеченочных проявлений хронической HCV-инфекции могут быть эндокринные (гипер- или гипотиреоз, аутоимунный тиреоидит, сахарный диабет). Кожные (дерматомиозит, крапивница, красный плоский лишай, мультиформная еритема, некротизирующий васкулит), повреждения глаз (увеит язвенный кератит), почечные (гломерулонефрит), гематологические (смешанная криоглобулинемия, тромбоцитопения, апластическая анемия, нехеджинская в-лимфома, макроглобулинемия Вальденстрема), артриты, артралгии, узелковый периартериит.

Фаза реактивации

Фаза реактивации характеризуется усилением инфекционного процесса. При этом в клинической картине заостряются признаки астеничного синдрома (возникает быстрая утомляемость, слабость, прогрессирует снижение работоспособности, нарушается сон, снижается аппетит, ощущается  тяжесть в правом подреберье, снижается масса тела.

Характерным в фазе реактивации есть гепато-лиенальный синдром, который проявляется значительным увеличением и уплотнением печени и умеренным, – селезенки. Часто отмечается волнообразный синдром гиерферментемии с более значительным повышением АлАТ в начале фазы реактивации. Одновременно заостряются признаки внепеченочных проявлений – мембранозно-пролиферативного гломерулонефрита, васкулита, апластической анемии и других.

 Иногда фаза реактивации может проявиться лишь цитолитическим синдромом (“биохимическое” обострение), хотя уровень АлАТ  в  фазе реактивації ниже, чем в остром периоде.

 У наркоманов, а также в незначительной части других пациентов фазності процесса не бывает, синдром хронического гепатита имеет место уже из первых 6 месяцев. Латентная фаза у тяжелых больных отсутствует.

 

Хронический вирусный гепатит В

Он протекает в две фазы: репликации и интерграции.

В случае репликации в клинической картине есть следующие синдромы и симптомы:

Астеновегетативный синдром (общая слабость, утомляемость, нервозность, плохое настроение, потеря массы тела от 2 –3 до 5 –10 кг

Болевой синдром (боли локализируются в правом подреберье постоянные, ноющие, усиливаются после физических нагрузок, иногда боли интенсивные. В отдельных случаях может иметь место лишь ощущение тяжести в правом подреберье.

Диспепсический синдром может быть разной степени выраженности и проявляться постоянной или тразиторной тошнотой, здутием живота, неустойчивым стулом.

Симптом гепатомегалии в фазу репликации проявляется ее увеличением на 3 –7 см, при этом печень умеренно плотна, край ее заострен,  при пальпации  болезненна. Спленомегалии, как правило не бывает.

Синдром малой печёночной недостаточности проявляется сонливостью, выраженной кровоточивостью слизистых, сосудистыми звездочками, гипоальбуминемией, снижением уровня протромбина и протромбинового индекса.

Синдром холестаза. В части больных при вирусном гепатите В имеет место синдром холестаза, который проявляется транзиторным зудом кожи, повышением уровнябилирубина, холестерина, щелочной фосфостазы, гамма-глутамилтрансферазы в крови.

Синдром внепеченочных проявлений характеризуется болями в суставах, мышцах при отсутствии их припухлости и деформаций, нарушением половой функции (аменореей, снижением либидо, гинекомастией), гломерулонефритом.

 

Мезенхимально-воспалительный синдром. Нередко в фазе репликации при хроническом вирусном гепатите В имеет место мезенхимально-воспалительный синдром, который проявляется гипергаммаглобулинемиєй, гипоальбуминемией повышением уровня тимоловой пробы, поликлональной гиперимуноглобулинемией.

Фаза интеграции.

В фазе интеграции никаких клинических проявлений гепатита может не быть. Вместе с тем в части больных наблюдается умеренные признаки астеничного,диспепсического и болевого синдромов, остается незначительная гепатомегалия и проявления синдрома цитолиза (АлАТ превышает норму в 1,5-2 раза) и мезенхимально-воспалительного.

 

Хронический вирусный гепатит D.

Поскольку вирусный гепатит Д является суперинфекцией и характеризуется цитопатогенным эффектом, патологический процесс протекает в одной активной фазе.

В большинстве больных клиника ХВГ проявляется тяжелым астеническим синдромом (выраженной слабостью, сонливостью днем и бессонницей ночью, дефицитом массы тела), синдромом печеночной недостаточности (гипоальбуминемия, кровоточивость, снижение уровня протромбина), синдром холестаза (зуд кожи, желтуха). Гепатомегалия сначала выраженная, а при высокой степени активности размеры печенки могут уменьшаться.

Для ХВГ-Д также характерны и внепеченочные проявления. Отмечается постоянное повышение активности трансаминаз, выражены биохимические проявления синдрома холестаза. Умеренная гипергаммаглобулинемия, дисиммуноглобулинемия, повышение показателя тимолової пробы, увеличение ШОЕ при ХВГ-Дсвидетельствуют о присоединении мезенхимально-воспалительного синдрома.

Присоединение НДV приводит к прогрессирующему течению заболевания с быстрым развитием цирроза печени

 

Аутоимунный гепатит.(АГ).

Заболевание более часто развивается у женщин, девочек в возрасте от 2 до 14 лет (ІІ тип). Клинические проявления при аутоимунном гепатите разнообразны – отбессимптомного к тяжелому, иногда фульминантного с наличием или без внепеченочных проявлений. Нередко заболевание возникает латентно, проявляясь признаками астенического и умеренно выраженного болевого синдрома.

Аутоимунний гепатит может начинаться с внепеченочных проявлений, как лихорадка, васкулиты, артралгии и артриты, аутоимунный тиреедит, гломерулонефрит, язвенный колит, гемолитическая анемия, лимфоаденопатия, фиброзирующий альвеолит, идиопатическая тромбоцитопения, сахарный диабет

При обзоре больных аутоимунним гепатитом на шее, лице, руках нередко обнаруживаются сосудистые звездочки, на бедрах, брюшной стенке – стрии, наблюдается, гирсутизм, кушингоидный тип лица.

 

 

Очень характерной для АГ есть значительная гепатомегалия с непропорциональным увеличением левой доли в сочетании со спленомегалией без признаков портальной гипертензии. Печень при этом – плотной консистенции. Также характерным для аутоимунного гепатита является синдром желтухи, при умереннойгипербилирубинемии.

Синдром эндокринных нарушений, кроме гирсутизма, стрий, акне проявляется при данном варианте ХГ снижением половой функции, аминореей.

Еще одним маркером АГ является геморрагический синдром, который характеризуется нормацитарной, нормохромной, гемолитической, а иногда и постгеморрагической анемией, лейкопенией и тромбоцитопенией. В отдельных случаях регистрируется гиперэозинофильный синдром.

Из клинико–биохимических синдромов поражения печени для АГ характерны цитолитический (активность сывороточных трансаминаз превышает норму в 5-10 раз), мезенхимально-воспалительный (гипергамма-глобулинемия больше 18г/л, поликлональная гипериммуноглобулинемия); умеренно выражен синдром холестаза (уровень общего билирубина и щелочной фосфатазы повышаются в 1,5-3 раза по сравнению с показателями в здоровых). В зависимости от профиля антител и отдельных клинических проявлений необходимо выделять три типа АГ

АГ первого типа составляет 85% всех случаев заболевания, отмечается в 8 раз чаще у женщин, чем у мужчин, поражает старших людей, в клинической картине реже есть внепеченочные проявления. Для него характерный более благоприятный прогноз. В крови находят антитела для ДНК, гладкой мускулатуре, в частности к актину, печеночно-растворимому антигену

АГ второго типа чаще встречается у людей молодого возраста (от 2 до 14 лет), девочек, нередко совмещается из витилиго, сахарным диабетом, тиреоидитом. Для данного типа аутоиммунного гепатита характерно фульминантное течение. Лечение кортикостероидами дает позитивный эффект. Признаками этого варианта АГ является наличие антител к печеночно-почечному микросомальному антигену и цитохрому Р-450.

АГ третьего типа наблюдается у людей младшего возраста. При этом обнаруживаются антитела к гладкой мускулатуре, но могут также регистрироваться и антинуклеарные и антитела к растворимому печеночному антигену.

Третий тип АГ выделяется не всеми клиницистами.

 

Хронический алкогольный гепатит.

 Хронический алкогольный гепатит характеризуется:

а) высокой активностью в крови г-глютамилтранснептидаз         ы

б) повышением в крови иммуноглобулина класса А

в) повышение аспарагиновой аминотрансферазы

г) лейкоцитозом (10-20х10g/л) с преобладанием нейтрофилов

д) повышением ШОЄ

е) баллонной дистрофией гепатоцытов в виде их набухания увеличением размеров, просветлениям цитоплазмы

ж) наличие в гепатоцитах алкогольного  гиалина (тельца Меллори)

ж) воспалительная инфильтрация сегментоядерными лейкоцитами и лимфоцитами печеночных частиц.

 

 

Гепатоцелюлярная  аденокарценома

 

 

 

Другое название этого заболевания — «злокачественная ге-патома». Такой диагноз ставится в Западной Европе с частотой 5-10 случаев на 100000, а в Южной Европе — менее 5 случаев на 100000. Наиболее часто рак печени выявляется в Китае, где рекомендуется популяционный скрининг эндемического очага этого вида опухоли с целью выявления новообразования.

Основным маркером в диагностике гепатоцеллюлярной карциномы является а-фетопротеин, который при скрининге позволяет выявить опухоли небольшого размера, что способствует увеличению послеоперационной выживаемости у этой категории больных. Однако следует заметить, что роль а-ФП в скрининге гепатоцеллюлярной аденокарциномы не определена проспективными рандомизированными исследованиями. Ввиду очень редкого выявления этих новообразований в Западной Европе полагают, что проведения скрининга гепатоцеллюлярной карциномы не требуется. Однако с 1986 г. рекомендуются проведение каждые 6 мес ультрасонографии печени и определение каждые 3 мес концентрации а-ФП у больных, позитивных на поверхностный антиген гепатита В, а также страдающих хроническим активным гепатитом или циррозом печени. Полагают также, что пациентов с персистирующей инфекцией, в частности больных вирусным гепатитом С, также следует считать угрожаемыми по гепатоцеллюлярной аденокарциноме. Доказано, что риск развития этой опухоли при вирусном гепатите С и циррозе печени в 100 раз выше, чем у неинфицированных людей.

Одной из важных проблем при использовании а-ФП в дифференциальной диагностике гепатоцеллюлярной аденокарциномы являются гепатиты и цирроз печени, при которых уровень опухолевого маркера также повышается. Поэтому в дифференциальной диагностике вышеуказанных заболеваний помогает отделение фукозилированного а-ФП от нормального а-ФП путем связывания с лектинами. Определение этих фракций а-ФП помогает в дифференциальной диагностике гепатоцеллюлярной карциномы. Кроме того, при доброкачественных заболеваниях уровень а-ФП может увеличиваться временно, тогда как при гепатоцеллюлярной карциноме он повышен в сыворотке крови постоянно. Поэтому определение а-ФП несколько раз в течение 2-3 нед позволяет исключить ложноположительные его значения. Кроме того, недавно появился новый маркер в диагностике гепатоцеллюлярной аденокарциномы — des-gamma-carboy prothrombin (DCP), также известный как PIVKA II (белок, индуцированный отсутствием витамина К). Сочетание этого маркера с а-ФП позволяет выявить в 86% гепатоцеллюлярную карциному и в 78,3% солитарную опухоль, и в этих случаях один из этих маркеров будет положительным.

 

Лечение

Лечение  больных    циррозом  печени  включает  терапию  основного  заболевания  на фоне  которого  возник  цирроз, а затем  симптоматического  лечения  осложнений, связанных  с  циррозом  печени.

Базисная  терапия  включает:

·  рациональное  питание:

·        Рекомендации для больных циррозом печени стандартны: отдых, покой, свежий воздух и правильная диета.

·        Правильная диета при циррозе печени включает в себя: постное мясо, птицу, рыбу, молочные продукты и овощи с фруктами. Главное условие при циррозе – бессолевая пища. Соль нужно исключить совсем. Это звучит устрашающе, потому как все мы привыкли солить пищу, а некоторые и пересаливать. Но на деле процесс привыкания к несоленой пище займет несколько дней. Главное, не искушать себя и не пробовать ничего соленого, тогда очень скоро пресная пища покажется вполне вкусной. Тем более, что запрещена только соль, а специи и травы в умеренных количествах допускаются. Покупая смеси из приправ, внимательно читайте состав, очень часто эти смеси содержат соль.

·        Алкоголь при циррозе недопустим. Помните, что алкоголь в малых дозах содержится в квасе и кефире, поэтому пейте эти напитки умеренно.

·        Запрет на соль компенсируется разрешением на сладкое. Диета при циррозе печени допускает употребление печенья, варений и меда, обычный сахар лучше всего заменить на другие виды сахара. Но только следите за тем, чтобы в составе выпечки не было соды, она тоже под запретом.

·        Очень полезны при циррозе бобовые (фасоль, горох, соя). Бобовые частично заменяют мясные и рыбные продукты в рационе больного циррозом печени. Мясо и рыбу необходимо включать в рацион, но только небольшими порциями (не более 100 гр. в день). При чрезмерном употреблении белковой пищи усложняется функционирование печени, которая и так работает на износ. По этой же причине не нужно увлекаться яйцами и продуктами, где эти яйца содержаться. Животные продукты нужно варить или запекать, жарка и гриль исключены.

·        Диета при циррозе печени подразумевает практически полный отказ от магазинной еды и полуфабрикатов, потому что соль добавляется практически везде.

·        При циррозе уделяется максимальное внимание приему витаминов. Прием правильного комплекса витаминов так же важен при этой болезни, как и лечебная диета.

·        Из питья можно порекомендовать компоты, соки и воду. Обязательно употреблять оливковое или кукурузное масло. Можно и обычное подсолнечное, но оно должно быть высочайшего качества. Сливочное масло в принципе не запрещается, но фабричное масло часто имеет в составе соль, которую больному нельзя. Поэтому или ищите бессолевое масло, или замените его растительным. Все сорта масел употреблять понемногу.

 

·  ограничение  приема  гепатотоксических  препаратов  и  алкоголя

 

 

·  ликвидация  симптомов  диспепсии  одним  из  перечисленных  препаратов (креон, лиареза, панцитрат, мезим-форте, пангрол)  по 5  дней  каждые  2  месяца

·  етиотропное  лечение  в зависимости от  этиологии  цирроза  печени

При  компенсированном  циррозе  печени ( класс  А  по  Чайльд-Пью)  показано  проведение  базисной  терапии  и  назначение:

·  панкреатина (креона, ликреазе, панцитрата, мезим-форте, панзинорма - одного из них) 3-4  раза  в  день, перед  едой  по  одной  дозе,  две – три  недели.

При  субкомпенсированном  циррозе  печени( Класс  Б   по  Чайльд-Пью, 7-9  баллов)  показано  назначение:

·  диета  с  ограничением  количества  белка  до  0,5 г/кг  массы  тела  и  кухонной  соли  меньше  2,0 г/сутки

·  спиролактон (верошпирон)  в  середину  по  100  мг/день  постоянно

·  при  появлении  асцита  - фуросемид  по 1-2 мл ежедневно

·  лактулоза( лактиол, нормазе)  по  60 мл  на  сутки  постоянно

·  неомицину  сульфат  или  ампициллин  по  0.5  г  4  раза  в  день  каждые  два  месяца

При  докомпенсованом  циррозе  печени (класс С по Чайльд-пью)  показан  десятидневный  курс  терапии, которая  включает:

·  терапевтический  парацентез  с  выведением  асцитической  жидкости  и  едновременным  введением  в/в  10 г  альбумину  на  один  литр  асцитической  жидкости,  а также  100-150  мл  полиглюкина

·  при наличии  запоров  или  пищеводно-желудочного  кровотечения  показаны  клизмы  с  сульфатом  магния (15-20г/100мл  воды)

·  неомицина  сульфат  или  ампициллин  по  1.0 г  4  раза  в  сутки  5  дней

·  лактулозу  по  60 мл  на  сутки  10  дней

·  показано  капельно - Гепастерия-А  по  500-1000 мл  на  сутки  5-7  инфузий

·  гепа-мерц  по  20-40 г  на  физраствор  один раз  на  сутки, в/в

·  орницетил  по  2-6 г   в/м,  по  2 г или один - два  раза  в  сутки, в/в

·  соматостатин по  250 мкг  в  час  внутривенно, 6-8  г  в  сутки  до  остановки  кровотечения.

Все  рекомендуемые  мероприятия  проводятся  на фоне етиотропной  терапии  цирроза.

При  компенсированном  и  субкоменсированом  циррозе  на фоне, вирусного  гепатита  В,С,D в  фазе  репликации  вируса  может  быть  назначено  интерферонотерапия.

Она  этим  больным  проводится  лишь  тогда, когда  сохранена  синтетическая  функция  печени, то  количество  тромбоцитов  превышает  100000/мл, лейкоцитов  3000/мл, а  в  анамнезе  отсутствуют  такие  осложнения  цирроза, как  кровотечения  из  варикозно  расширенных  вен  пищевода, асцит, печеночная  энцефалопатия  и  не  оказывается  в  крови  б-фетопротеину. Кроме  того  показания  для  интерферонотерапии  при  гепатите – циррозе  С  есть  выявление  HCVRNA  у  крови  и  повышения  уровня  АЛТ,  короткий  период  заболевания, молодой  возраст, а  при  гепатите  В – выявление  маркеров  репликации HBV  Hbe Ag, HBc Ab IGM HBVD – NA, наличие  гистологических признаков  воспаления.

Противопоказаниями  к  интерферонотерапии  является  декомпенсированый  цирроз  печени  и  гепатоцелюлярная  карцинома.

Схемы  интерферонотерапии  определяются  вирусной  этиологией  цирроза (3-6 МО  3  раза  в неделю - при  гепатите  С  и  5-10  МО  3  раза  в неделю - при  гепатите  В).

При  циррозе  печени  на фоне  автоиммунного  гепатита  показана  преднизолонотерапия  по  5-10  мг (поддерживающая  доза)  в  сочетании  из  азотиорином (имураном) 25-50  мг. Может  быть  назначена  и  монотерапия  преднизолоном  по  10мг.

Обязательный  полный  отказ  от  приема  алкоголя  является  необходимым  условием  лечения  алкогольного  цирроза  печени. Кроме того  таким  больным  показана  детоксикацийна  терапия, которая  включает  в/в  крапельное  введение  500  мл 10%  р-на  глюкозы  с  добавкой  10  мл  гептрана, 10  мл  хофитола  и  4  мл  0,5 %  р-ну  липоевой  кислоты ( в течение  10  дней) одновременно  вводятся  парентеральные  витамины  В1, В6, В12, фолиевая  кислота, витамин РР  или  комбинированный  поливитаминный  препарат – парентровит   в течение  3-ох  дней.

В случаях развития  цирроза  печени  на фоне гемохроматоза  необходимо  назначить  дефероксамин (десферал)  по  0,5 – 1г  в/м, периодически - кровопускание. Постоянно  необходимо  применять  пенициламин (купренил)  по  1000 мг  на  сутки  для  лечении  цирроза  печени  при  болезни  Коновалова – Вильсона.

Симптоматическое  лечение.

Лечение энцефалопатии. Порто-системная (печеночная) энцефалопатия – синдромокомплекс потенциально оборотных психических и неврологических проявлений на фоне заболеваний печени, когда нарушения сознания достигают тяжелой степени, встречается  в 50-70% больных циррозом печени.

В ее развитии ведущую роль играют два основных механизма:

·        печеночно-клеточная недостаточность

·        порто-системное шунтирование крови

Основная роль принципиально принадлежит токсинам, которые являются азотистыми соединениями, предуцируются бактериями желудочно-кишечного тракта, принимают участие в портальной циркуляции, должны метаболизироватся в печени и способные проникать через гемато-енцефалический барьер. Такими токсинами аммиак, меркаптаны, фенолы, короткоцепные  жирные кислоты, субстанции подобные гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК) и бензедиазепинами. Эти токсины вызывают разные изменения, которые приводят к отеку и функциональным нарушениям. Результатами этих нарушений является повышенная проницательность гемато-енцефаличного барьера, изменения активности ионных каналов, нарушения процессов трансмиссии и обеспечения нейронов макроэнергетическими соединениями.

Все  препараты  для  лечения  энцефалопатии  делятся  на  три  группы:

1 группа - средства, которые  уменьшают  образование  аммиака  в  кишечнике:

·  лактулоза; лактиол;

·  Антибиотики.

2 средства группы, которые  связывают  аммиак  в  крови:

·  Натрию  бензоат.

·  Натрию  фенилацетат.

3 группа - препараты, которые  вызывают  уничтожение  аммиака  в  печенке:

·  Орнитин-аспартат (гепа-мерц).

·  Орнитин-б-кетоглюторат (орницетил).

С целью  уменьшения  образования  токсинов  в  кишечнике больным  с  энцефалопатией  ограничивают  количество  белка  в  пище до 20-40 г на сутки. Через каждые 10 дней количество белка увеличивают на 10 за сутки. Таким больным показаны сливки, сливочное масло, маргарин, растительное масло, майонез, джем, фруктовые соки, хлеб, макароны, бисквит, или  используют  лишь  растительный  белок.

Назначение  лактулозы, лактиолу  дуфалак, порталак, лактофальк по  10-30 мл  3  раза  в  день  приведет  к  угнетению  роста    бактероидов  в  кишечнике, ускоряют  движение  каловых  масс  по  нему  и  увеличивают  их  объем  и  быстрое  опорожнение.

Клизмы  с  ацетатом  натрия  приводят  к  закисленнию  кишечного  содержания (15-20 г  на  100  мл  воды)

Таким  больным  показаны  антибиотики  широкого  спектра  действия, в частности, неомицин  по  4-6 г  на  сутки, матронидазол (метрожил)  по  800 мг на сутки, рифаксимин по 1200 мг на сутки, ванкомицин по 0,6-0,2 г на сут,.орницетил  по  10  г   в/в   оральный  в  2-3  приема, а затем  в/м 4-6 г  в  сутки  на    физрастворе.

Гепа-мерц:

а)  при  печеночной  энцефалопатии 1  и  2 ст.  за  следующей  схемой:

·  первый  этап (7  дней)  по  20 г  на  день  в\ в   на  500  мл  физ. раствора.

·  второй  этап (14  дней) по 6 г  3  раза  в  день  за  20  мин. до  еды  внутрь.

б)  при  печеночной  энцефалопатии  2-4  степени  в течение  14  дней  в\ в  капельно  по  30  г  в  сутки  на  200-400 мл  физ.  раствора  и потом  по  18  г  внутрь ( по 6 г  3  раза  в  день  за 20 мин  до  еды)  в течение  7  дней. гепастерил А  в  дозе  1 мл    в\ в  5 – 7  дней, ингибитор ГАМК бензедиазолинових рецепторов – анексат по 0,3 мг на 5% раствора глюкозы или физ. растворе, аминостерил N-гепа 5 или 8% раствор фалькамин по 0,25 г/кг массы тела на сутки

Асцит.

·  ограничение  объема  жидкости  до  1  л  на  день.

·  ограничение  соли.

·  контроль  массы  тела  и, если  через  неделю  масса  тела  уменьшилась  на  2 кг  диуретики  не  показаны.

При  неэффективности  этих  мероприятий:

верошпирон (спиринолактон)  в  дозе  150-200 мг  на  сутки  10-12  дней, снижая  потом  дозу  до  100-150  мг\ сутки  10  дней. Поддерживающая  доза – 75-100 мг\ сутки.

при отсутствии  эффекта  присоединяют  салуретики : гипотиазид, триампур, фуросемид, урегит, бринальдикс.

Безотлагательную  диуретическую  терапию  необходимо  начинать  из  наиболее  мягких  мочегонных, например  из  триампура  по  1  т  2-3  раза  в неделю.

В случае  асцита  терапия  должна  включать  ежедневные  приемы  верошпирона  по  150  мг  на  сутки  и  чередование  ежедневного  приема  разных  диуретиков:

а) фуросемид  в  дозе  40-120 мг  один  день.

б) триампур – 1-4 таблетки.

в)  третий  день – урегит  по  50 – 100 мг.

г)  четвертый  день – опять  фуросемид.

При  эффективном  сочетании  терапии  разными  диуретиками  проводят  абдоминальный  парацентез  с  удалением  не  больше  2 л  жидкости. Удаление  большего  количества  асцитической  жидкости  при  парацентезе  возможно  при  одновременном  введении  в/в  6-8 г  альбумина  в расчете на  1 л  удаленной  жидкости.

В случае гипоальбуминемии больным с асцитом показано в/в введение концентрированной  неактивной  плазмы (250 – 500 мл).

Стойкий  зуд  кожи:

·  Холестирамин  по  4 г  2  раза  в  день.

·  Холестипол  по  5  г  2 р  на  день.

·  Урсодезоксихолевую  кислоту (урософальк, урсохол, урсосан)  в  дозе  10  мг\ кг  массы  тела  на  сутки.

·  Фенобарбитал  по  0,02 г (0,005  утром  и  0,015  на  ночь).

·  Гептрал  по  1  капсуле (400 мг) 2  раза  в  день.

 

Кровотечения  из  варикозно  расширенных  вен   пищевода:

 

1. Безотлагательная  фиброэзофагогастроскопия  для  установления  места, величины  кровотечения.

2. Баллонная  тампонада  зондом  Блекмора.

3. Совместное  в/в  введение  вазопресина  и  нитроглицерина.

4. Введение  свежезамороженной  плазмы  по  250-500 мл  2-4  раза  в  день.

5. Сандостатин  по  100  мкг  на  физраствор (200-250 мл).

Хирургическое  лечение  при  сохраненной  функции  печени, отсутствия  энцефалопатии.

Прогноз.  Благоприятный  прогноз  может  быть лишь  при  алкогольном  циррозе  печени  при  полном  отказе  от  его  употребления.

Прогноз при циррозе печени определяется не только  этиологическими  факторами, но и  его  проявлениями. Он является неблагоприятным при варикозном  расширении  вен  пищеведа, асците, спленомегалии, энцефалопатии.

 

Источники информации:

1  Внутренние болезни: руководство к практическим занятиям по факультетской терапии: учеб. пособие / под ред. В.И. Подзолкова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 640 с.

2.  Стандарты диагностики и лечения внутренних болезней. 5-е изд. /Под ред. Б. И. Шулутко, С. В. Макаренко - Медкнига ЭЛБИ-СПб, Ренкор, - 2009 г. 704 с.

3.   Дифференциальный диагноз внутренних болезней / Под ред. А. В. Виноградов - Медицинское информационное агентство, 2009 г.  - 912 с

4.   Гастроэнтерология. Национальная медицинская библиотека. / Под ред. А.Ю. БарановскогоПитер: 2010г. -  512 с.

5.  Заболевания печени и желчевыделительной системы / Под ред.Вольфганг Герок, Хуберт Е. Блюм - МЕДпресс-информ, 2009 г. - 200 с.

6.  Практическая гастроэнтерология. В 2 частях. Часть 2. / Под ред. И. В. Козлова, А. Л. Пахомова - Дрофа, 2010 г.  - 496 с

7.   Гастроэнтерология. Гепатология / под ред. Николаса А. Буна, Ники Р.    Колледжа и др.; пер. с англ. – М.: РИД ЭЛСИВЕР, 2009. – 540 с

8.   Гастроэнтерология. Национальное руководство. / Под ред. В.Т. Ивашкина -  ГЭОТАР – МЭД, 2008 г. 704 с

 

 

 

Источник: http://intranet.tdmu.edu.ua/data/kafedra/internal/...


Шприц инсулиновый гемопласт эталон 1ml u-100