platieshop2013good.ru
Главная Как узнать активна ли аденома надпочечника

Цироз печени классификация современная


удаление аденомы простаты зеленым лазером научніе статьи

"Медицина заставляет нас умирать продолжительнее и мучительнее"
Плутарх

Обновлено: 07.09.2015.   Copyright © Белялов Ф.И., 2004–2015.

Определение цирроза печени
Диффузный процесс в печени, характеризующийся фиброзом и образованием узлов.
Печень при циррозе
цирроз печени

Макронодулярный (крупноузловой) цирроз печени.


Этиология цирроза печени
  • Вирусный гепатит (В, С).
  • Алкогольный стеатогепатит.
  • Неалкогольный стеатогепатит
  • Метаболические нарушения (гемохроматоз, болезнь Вильсона).
  • Холестаз внутри- или внепеченочный.
  • Нарушение венозного оттока (синдром Бадда-Киари).
  • Лекарства (амиодарон, метотрексат).

Морфология цирроза печени
цирроз печени

Смешанный крупноузловой (>3 мм) и мелкоузловой (≤3 мм) цирроз печени.
Архитектура долек печени нарушена и заменена узлами регенерирующих гепатоцитов (N).
Фиброзные ткани (F) окружают узлы.


Диагностика клиническая
  • Портальная гипертензия: отеки, асцит, расширение вен пищевода, кровотечения из пищевода, расширение подкожных вен.
  • Печеночная недостаточность: гипопротеинемические отеки, коагулопатия (> протромбинового времени).
  • Бактериальный перитонит: лихорадка, боли в животе, напряжение брюшной стенки отеки, >250 полиморфноядерных лейкоцитов в мм3 асцитической жидкости.
  • Гепатокарцинома.
  • Гепаторенальный синдром.

Хроническая болезнь печени и тромбоэмболия легочной артерии
Хроническая болезнь печени и ТЭЛА

Dabbagh O, et al. Chest 2010;137:1145–9.


Диагностика лабораторная
  • Общий анализ крови с тромбоцитами.
  • Биохимический анализ крови: АСТ, АЛТ, ЩФ, ГГТП, протеинограмма, коагулограмма, альфа–фетопротеин.
  • Шкала APRI: неинвазивная оценка цирроза печени.
  • Сонография: узлы, неравномерная плотность, асцит, v.portae >13 мм.
  • Фиброэзофагогастроскопия: варикоз вен пищевода, желудка.
  • Ультразвуковая эластография.
  • Компьютерная томография: гепатокарцинома.
  • Биопсия: узлы, гепатокарцинома.
  • Парацентез: анализ и посев асцитической жидкости.

Эластометрия печени
FibroScan     FibroScan

Оценка фиброза печени с помощью аппарата FibroScan.


Классификация цирроза печени
Этиология Вирусы гепатита В или С, алкоголь ...
Степень тяжести Класс А, В, С (декомпенсация = класс В/С)
Варикоз пищевода, желудка Малый (<5 мм), большой (>5 мм)
Морфология Крупноузловой, мелкоузловой, смешанный
Оценка давления v. portae
градиент печёночного венозного давления

Оценка давления v. portae по давлению заклинивания вен печени.
Разница между давлением заклинивания и давлением в печеночной вене
равна портальному венозному давлению (норма <6 мм рт. ст.)


Классификация тяжести болезни печени по Child-Turcotte-Pugh (CTP)
Показатель 1 балл 2 балла 3 балла
Билирубин (мкмоль/л) <34 34–51 >51
Альбумин (мг/л) >35 28–35 <28
Асцит нет лечится медикаментами рефрактерный
Энцефалопатия нет степень 1–2 степень 3–4
Международное нормализованное отношение <1.7 1.7–2.2 >2.2

Показатель А класс В класс С класс
Баллы 5–6 7–9 10–15
Выживаемость за 1 год 100% 81% 45%
Выживаемость за 2 года 85% 57% 35%
Продолжительность жизни 15–20 лет 3–15 лет 1–3 года
Летальность при абдоминальной хирургии  10% 30% 82%

Mansour A, et al, 1997; Propst A, et al, 1995.
Возможно более эффективна модель оценки тяжести MELD (Freeman RB Jr, et al, 2002).


Формулировка диагноза
Диагноз МКБ
Основной Ds: Цирроз печени вирусный (HCV), класс В, портальная гипертензия (большой варикоз пищевода, асцит), печеночная энцефалопатия 2 степени, кардиомиопатия.
Осложнение: Рецидивирующее пищеводное кровотечение. Бактериальный перитонит.
K70.3
Основной Ds: Цирроз печени алкогольный, класс А, портальная гипертензия (малый варикоз пищевода).
K74.6
Показания к парацентезу (AASLD; BGS; WGO)
  • Для уточнения причины ухудшения (спонтанный перитонит).
  • Напряженный асцит с дыхательной недостаточностью, дискомфортом, рвотой при стабильной гемодинамике.
  • Выраженный или рефрактерный к диуретической терапии асцит.
  • Невысокий риск геморрагий: протромбиновый индекс >40%, МНО <2–3, тромбоциты >25–40109/л.
  • Отсутствие острого живота.

Парацентез
асцит при циррозе печени  асцит при циррозе печени

Удаляется 5–10 л (можно 10 л за 1 час с введением 6 г бессолевого альбумина [хуже 150 мл декстрана] на 1 л удаляемой жидкости).
Если креатинин >265 мкмоль/л, билирубин >170 мкмоль/л, альбумин <30 мг/л, то удаляют не более 6 л.


Лечение цирроза печени
  • Лечение причины: противовирусная терапия, отказ от алкоголя и лечение зависимости.
  • Профилактика кровотечений: бета–блокаторы (пропранолол, начиная с 20 мг 2 раза, надолол), изосорбита мононитрат, витамин К, лигирование узлов, склеротерапия.
  • Асцит: ограничение соли (Na 2 г/сут), спиронлактон 200–400 мг/сут, фуросемид <160 мг/сут, мидодрин, парацентезы, перитонеовенозный шунт.
  • Печеночная недостаточность: ограничение белка (1 г/кг/сут), лактулоза 15–30 мл 3 раза, сифонные клизмы.
  • Тромбоцитопения: кортикостероиды, спленэктомия, стимуляторы гемопоэза (элтромбопаг, ромиплостим).
  • Трансплантация печени: класс В по Child-Pugh.
  • Гепаторенальный синдром (I тип): инфузия альбумина, октреотид, мидодрин, норадреналин.
  • Бактериальный перитонит: в/в ципрофлоксацин 400 мг 2 раза, цефотаксим 2 г 3 раза, цефтриаксон 1 г 1 раз, офлоксацин 400 мг 2 раза per os.
  • Профилактика бактериального перитонита: норфлоксацин 400 мг per os 1 раз постоянно.

Показания к профилактике бактериального перитонита (AASLD, EASL)
  • Острое гастроинтестинальное кровотечение (7 сут).
  • Низкий уровень белка в асцитической жидкости (<1.5 г/дл) + дисфункция почек (креатинин ≥106 мкмоль/л, Na ≤130 мкмоль/л) или печеночная недостаточность (шкала Чайлд ≥9 и билирубин ≥154 мкмоль/л).
  • Бактериальный перитонит в анамнезе.

Лигирование венозных узлов в пищеводе
лигирование узлов при циррозе печениперевязывание узлов у пациентов с циррозом печени
Скрининг гепатокарциномы и варикоза вен пищевода
  • Фиброэзофагогастроскопия: каждые 2–3 года (компенсированный цирроз и нет варикоза), каждые 1–2 года (малый варикоз), ежегодно (декомпенсированный цирроз).
  • Альфа-фетопротеин, УЗИ: каждые 6 мес.
  • Компьютерная томография, магнитно-резонансная томография.
  • Биопсия печени.

Источник: http://therapy.irkutsk.ru/edcir.htm


Мтс вторичный очаг печени