platieshop2013good.ru
Главная Дорзальная протрузия диска что это

Хочу стать курильщиком

Специализированные ясли сады для детей с нарушением зрения казахстан


Читать дальше

Плавание кифоз

Как лечить жировой гепатоз печени при жкб?


Читать дальше

Операция косоглазия показать видео ва времи операци?


как сделать чтобы муж бросил пить магия

Кащенко Т.П., Федченко О.Т., Антонова Е.Г.

Рис. 1. Пациентка М.: а), б) до операции в возрасте 6 и 12 лет; в) через 1,5 года после операции (21 год)
Рис. 1. Пациентка М.: а), б) до операции в возрасте 6 и 12 лет; в) через 1,5 года после операции (21 год)
Таблица 1 Состояние зрительных функций у пациентки М. до и после операций
Таблица 1 Состояние зрительных функций у пациентки М. до и после операций
Косоглазие у взрослых — это тема, к которой в последнее время повышается интерес страбологов. Косоглазие у взрослых является не только функциональным недостатком, но представляет серьезную социально-психологическую проблему, значительно снижает качество жизни.

Beauchamp G.R., Black B.C., Coats D.K. с соавт. [5] провели многоцентровое ретроспективное исследование для оценки успеха хирургического исправления косоглазия у взрослых пациентов (n=299). Около 60% всех пациентов заявили о своей готовности к «торговле частью их жизни» в обмен на время избавиться от косоглазия и связанных с ним проблем (косметический дефект, диплопия, астенопия и инвалидность). Успешные результаты были получены у 72% пациентов. Авторы отмечают, что, исходя из успеха хирургического лечения, у взрослых оно не должно рассматриваться как достижение «просто косметики».

У взрослых косоглазие чаще связано с последствиями травм, неврологических, воспалительных, онкологических заболеваний (в частности орбиты) и эндокринной патологии.

Отдельную клиническую форму представляет содружественное косоглазие у взрослых либо поздно возникшее, либо являющееся следствием несвоевременного лечения или отсутствием такового по различным причинам в детском возрасте.

В мировой страбологии принята тактика раннего хирургического лечения содружественного (в том числе и сходящегося альтернирующего косоглазия). Сенсорные осложнения (амблиопия, нарушения в бинокулярной зрительной системе, стереозрении), длительно существующие, могут отрицательно сказаться на результатах комплексного лечения косоглазия, в том числе и его хирургическом этапе.

В связи с этим представляется интересным изучение эффекта хирургического лечения данной категории больных, особенно в связи с возможностью формирования у них бинокулярного зрения.

Цель — изучение эффекта хирургического лечения содружественного сходящегося альтернирующего косоглазия у взрослых пациентов с большим углом девиации.

Материал и методы

Под нашим наблюдением находились 9 пациентов с содружественным сходящим альтернирующим косоглазием в возрасте от 19 до 40 лет (М=28 лет). Возраст возникновения косоглазия по данным анамнеза — 5-6 лет, длительность существования косоглазия — от 14 до 35 лет (М=26 лет). Клиническая рефракция — от миопии 1,0 дптр до гиперметропии 2,0 дптр (М=0,35 дптр). Острота зрения с коррекцией или без коррекции была высокой (0,7-1,0) у всех пациентов.

Угол косоглазия варьировал от 20 до 35° по Гиршбергу (М=27°). У 2 пациентов с гиперметропией косоглазие носило характер частично-аккомодационного, у остальных пациентов был неаккомодационный тип косоглазия. При обследовании на синоптофоре выявлены следующие данные: равенство объективного (ОУ) и субъективного (СУ) углов косоглазия, наличие способности к бифовеальному слиянию — у 4 пациентов; у 5 пациентов была функциональная скотома смешанного типа (тотальная, региональная). Характер зрения на цветотесте — альтернирующий монокулярный; в одном случае — альтернирующий монокулярный, переходящий в одновременный.

В связи с длительно существующим сходящимся косоглазием и напряженной зрительной работой у таких пациентов большое напряжение приходится на аппарат конвергенции и внутренние прямые мышцы, возможно развитие контрактуры этих мышц. В этой ситуации возникает ослабление мышц-антагонистов, что делает вмешательство на них малоэффективным. Поэтому нами была выбрана тактика симметричных операций на внутренних прямых мышцах, т.е. их рецессия; при необходимости на втором этапе выполнялось вмешательство на наружных прямых мышцах.

Рис. 2. Пациентка К.: а), б) до операции в возрасте 7 и 18 лет; в) через 2 года после операции (22 года)
Рис. 2. Пациентка К.: а), б) до операции в возрасте 7 и 18 лет; в) через 2 года после операции (22 года)
Таблица 2 Состояние зрительных функций у пациентки К. до и после операций
Таблица 2 Состояние зрительных функций у пациентки К. до и после операций
Рецессия внутренних прямых мышц на двух глазах выполнена 6 больным. Рецессия внутренних прямых мышц на двух глазах с последующей резекцией (через 3-6 мес.) наружных прямых мышц выполнена 3 больным с исходным косоглазием более 30°. Дозирование степени рецессии и резекции проводили в соответствии с углом косоглазия по схеме дозирования Аветисова Э.С., Махкамовой Х.М. [1] и Вайнштейна Б.И. [2]. Срок наблюдения пациентов после хирургии — от 6 мес. до 4 лет.

Результаты

У 7 пациентов из 9 после операций была получена ортофория (угол косоглазия 0° по Гиршбергу), появилась способность слияния изображений на синоптофоре, устойчивое бинокулярное зрение со всех расстояний (0,33, 1,0, 5,0 м). У 2 пациентов остаточный угол косоглазия составил менее +5° по Гиршбергу, появилось неустойчивое бинокулярное зрение; диплопия не была отмечена ни в одном случае. Этим пациентам проводится дополнительное функциональное лечение.

Операция рецессии внутренней прямой мышцы не вызвала ни у одного больного развития вторичного расходящегося косоглазия, нарушения аддукции и конвергенции.

Клинический пример № 1. Пациентка М., 19 лет. Сходящееся альтернирующее косоглазие, которое выявлено в возрасте пяти лет. Очками пользовалась с 7 лет по поводу дальнозоркости средней степени. Дополнительно с целью уменьшения угла косоглазия была назначена призматическая коррекция: девочка носила очки постоянно в течение 12 лет.

Рис. 3. Пациентка Б.: а) до операции; б) через 4 года после операции
Рис. 3. Пациентка Б.: а) до операции; б) через 4 года после операции
Таблица 3 Состояние зрительных функций у пациентки Б. до и после операций
Таблица 3 Состояние зрительных функций у пациентки Б. до и после операций
Обследована в поликлиническом отделении ФГУ МНТК «МГ» в июле 2009 г. (а.к № 1153390). Острота зрения обоих глаз без коррекции равна 1,0 (Sph +1,50 дптр — более комфортно). Рефракция по данным авторефрактометра: OD=Sph +1,75 дптр cyl +0,5 дптр ax 90°; OS=Sph +1,5 дптр cyl +1,0 дптр ax 95°. Пробой с прикрытием глаза (cоver test) установлено попеременное отклонение каждого глаза кнутри на 35° по Гиршбергу. Движения глазных яблок не ограничены. Конвергенция сохранена. На синоптофоре: объективный угол (ОУ) и субъективный угол (СУ) девиации равны (+33°), имеется бифовеальное слияние. Зрительная фиксация центральная. Зрение на цветотесте — монокулярное альтернирующее. Преломляющие среды прозрачны. Глазное дно обоих глаз без особенностей. Внутриглазное давление в норме.

Диагноз: содружественное сходящееся альтернирующее неаккомодационное косоглазие. Гиперметропия слабой степени обоих глаз.

Коррекция косоглазия с помощью призм пациентку более не устраивает, так как сохраняется остаточный угол +10° по Гиршбергу, характер зрения одновременный.

8 июля 2009 г. произведены операции на обоих глазах: внутренние прямые мышцы перемещены кзади по 5 мм каждая. Осложнений не было. Непосредственно после операции достигнут полный косметический эффект — ортофория. Проведен курс ортоптического лечения (развитие фузионных резервов, восстановление бификсации (провокация диплопии) и бинокулярного слияния). В ходе лечения появилось бинокулярное зрение.

При осмотре через 1,5 года достигнутый эффект сохраняется (угол косоглазия по Гиршбергу 0°). Острота зрения и рефракция остались прежними. Абдукция, аддукция и конвергенция в достаточном объеме. Бинокулярный характер зрения (табл. 1, рис. 1).

Следует отметить, что, несмотря на очень большой угол девиации, правильное положение глаз достигнуто только рецессией внутренних прямых мышц. В данном случае функциональное лечение с помощью призм (метод пролонгированной ортоптики) способствовало подавлению функциональной скотомы и развитию способности к бифовеальному слиянию. К положительным факторам также следует отнести данные анамнеза о позднем (в возрасте 5 лет) возникновении косоглазия, т.е. когда завершен основной этап формирования бинокулярной зрительной системы.

Клинический пример № 2. Пациентка К., 20 лет. Сходящееся альтернирующее косоглазие выявлено в возрасте пяти лет. Больная связывает заболевание с перенесенным испугом. Лечение по поводу косоглазия не получала. Обследована в поликлиническом отделении ФГУ МНТК «МГ» в июле 2008 г. (а.к. № 1153390). Острота зрения равна: OD=0,7 cyl —0,5 ax 125°=1,0; OS=1,0. Рефракция по данным авторефрактометра: OD Sph —0,5 дптр; OS Sph —0,25 дптр.

Пробой с прикрытием глаза (cоver test) установлено попеременное отклонение каждого глаза кнутри на 20° по Гиршбергу. Движения глазных яблок не ограничены. Конвергенция сохранена. Данные синоптофора: ОУ=+20°, СУ=+8°; скотома «перескока», фузионные резервы отсутствуют. Зрительная фиксация центральная. Характер зрения на цветотесте — монокулярное альтернирующее с переходом в одновременное. Преломляющие среды прозрачны. Глазное дно обоих глаз без особенностей. Внутриглазное давление в норме.

Диагноз: содружественное сходящееся альтернирующее косоглазие. Стационарная миопия слабой степени обоих глаз.

28 августа 2008 г. произведены операции на обоих глазах: рецессия внутренних прямых мышц (на 5 мм каждая). Осложнений не было. Непосредственно после операции достигнут полный косметический эффект — ортофория. В течение первых 3 мес. после операций без дополнительного ортоптического лечения восстановилось бинокулярное зрение.

При осмотре через 2 года достигнутый эффект сохраняется (угол косоглазия по Гиршбергу 0°). Острота зрения и рефракция остались прежними. Абдукция, аддукция и конвергенция в достаточном объеме. Бинокулярный характер зрения (табл. 2, рис. 2).

Как можно объяснить полученный функциональный результат? Вероятно, при угле косоглазия 20 и более градусов происходит проекция изображения на периферическую зону сетчатки, что исключает формирование стойкой скотомы либо ассиметричного бинокулярного зрения. Также следует отметить достаточно позднее возникновение косоглазия (5 лет).

Клинический пример № 3. Пациентка Б., 40 лет. Сходящееся альтернирующее косоглазие. Со слов пациентки косоглазие было с рождения. Ортоптическое лечение в детстве было безуспешным.

Обследована в поликлиническом отделении ФГУ МНТК «МГ» в мае 2006 г. (а.к № 991548). Острота зрения: OD=1,0; OS=0,8 Sph —0,5 дптр =1,0. Рефракция по данным авторефрактометра: OD=Sph + 0,00 дптр cyl —0,75 дптр ax 180°; OS=Sph +0,25 дптр cyl —0,75 дптр ax 10°.

Угол косоглазия 35° по Гиршбергу. Движения глазных яблок не ограничены. Конвергенция сохранена. Зрительная фиксация центральная. На синоптофоре из-за большого угла косоглазия бинокулярное взаимодействие выявить не удалось. Характер зрения на цветотесте — монокулярный альтернирующий. Преломляющие среды прозрачны. Глазное дно обоих глаз без особенностей. Внутриглазное давление в норме.

Диагноз: содружественное сходящееся альтернирующее косоглазие.

12 июня 2006 г. произведены операции на обоих глазах: рецессия внутренних прямых мышц (на 5 мм каждая). После первого этапа операции остаточный угол +15° по Гишбергу, на синоптофоре: ОУ=+14° и СУ=+8° с феноменом «перескока». Фузионных резервов нет. Характер зрения — одновременный с переходом в монокулярный альтернирующий.

Через 6 мес. выполнен второй этап хирургического лечения — резекция наружных прямых мышц на обоих глазах (по 4 мм каждая). Достигнут полный косметический эффект — ортофория. Проведен курс ортоптического лечения. Восстановилось бинокулярное зрение.

При осмотре через 4 года достигнутый эффект сохраняется (угол косоглазия по Гиршбергу 0°). Острота зрения и рефракция остались прежними. Абдукция, аддукция и конвергенция в достаточном объеме. Бинокулярный характер зрения (табл. 3, рис. 3).

Вероятно, полученный результат можно расценивать как наличие исходного монокулярного зрения и отсутствие сформированной анормальной бинокулярной связи. Не было выявлено границы скотомы с назальной стороны, хотя это могло произойти из-за ограниченных технических возможностей прибора (синоптофора) или из-за очень большого угла косоглазия. Динамическое наблюдение показывает, что после уменьшения угла косоглазия произошел переход тотальной скотомы в скотому «перескока». После полного устранения косоглазия наблюдалось возникновение бинокулярного зрения.

Обсуждение

И.Л. Смольянинова [4] считает, что хирургический этап лечения больных с косоглазием не ограничивается только воздействием на глазодвигательные мышцы, но и влияет на сенсорные связи, выработанные в течение времени существования косоглазия. Автор установила восстановление бинокулярного зрения у 17 из 104 прооперированных больных (16,3%), не получавших консервативного лечения.

И.В. Клюка [3], на основании наблюдений за 94 больными с различными видами содружественного косоглазия в возрасте от 6 до 20 лет, с первичным углом отклонения от 8 до 45°, пришла к предположению, что роль сенсорного и глазодвигательного аппарата при расстройствах бинокулярного зрения различна. При врожденном косоглазии в патогенезе этих расстройств преобладает сенсорный фактор, а при приобретенном — нарушения в глазодвигательном аппарате. Следовательно, одним только достижением послеоперационной ортофории можно способствовать восстановлению нормальных ассоциативных связей.

Как показывает клинический опыт, хирургическое вмешательство на глазодвигательных мышцах в случае достижения полного косметического эффекта может явиться хорошей предпосылкой для восстановления бинокулярного зрения не только у детей, но и у подростков и взрослых. Чем позже возникает содружественное косоглазие, тем больше возможности для восстановления бинокулярного зрения после операции.

Хорошие функциональные результаты, полученные в данной группе пациентов, можно объяснить тем, что у большинства больных косоглазие возникло в возрасте 5-6 лет, т.е. когда уже могла сформироваться функциональная основа для бинокулярного зрения.

Равенство ОУ и СУ косоглазия, наличие способности к бифовеальному слиянию у 4 пациентов явилось весьма благоприятным фактором для формирования бинокулярных функций после хирургического устранения косоглазия.

Для трактовки данных о наличии тотальной функциональной скотомы, являющейся одной из причин послеоперационной диплопии у взрослых, и тем не менее получения хороших функциональных результатов требуется анализ большего объема клинического материала.

Заключение

Таким образом, данные литературы и результаты собственных наблюдений позволяют заключить, что хирургическое лечение способствует восстановлению симметричного положения глаз при сходящемся содружественном косоглазии у взрослых; в большинстве случаев приводит к устранению функциональной скотомы подавления и создает условия для формирования бинокулярного зрения и функциональной реабилитации пациентов.

Источник: http://www.eyepress.ru/article.aspx?8848


Фуросемид в неврологии