platieshop2013good.ru
Главная Внутренний варикоз народные средства

Альтернатива ботоксу , плеяна , 790 руб

Radiesse , ботокса , рестилайн для носа в красноярске


Читать дальше

Как снять отек при повреждении роговицы

Юниор пауэрлифтинг до 23 включительно


Читать дальше

Сыворотка корректор морщин серии анев

Кодирование алкоголизма во владивостоке


Читать дальше

Препараты ингибиторы кальция апф


корсет для коррекции осанки екатеринбург

6. Стратегии лечения

6.1. Модификация образа жизни

Модификация образажизни показана всем больным, в том числе пациентам с высоким нормальным АД и пациентам, нуждающимся в медикаментозной антигипертензивной терапии. Цели улучшения образа жизни включают в себя снижение АД, контроль других факторов риска и сопутствующих заболеваний, снижение числа и доз антигипертензивных препаратов. К мерам, которые снижают АД и сердечно-сосудистый риск, относят следующие:

1) прекращение курения,

2) снижение массы тела, если она является избыточной;

3) ограничение потребления алкоголя;

4) физическую активность;

5) ограничение потребления соли;

6) увеличение потребления фруктов и овощей и снижение потребления насыщенных жиров и общего потребления жиров.

Необходимо всегда пропагандировать здоровую диету. Однако польза немедикаментозных методов в профилактике сердечно-сосудистых исходов у больных АГ не доказана, а приверженность к ним низкая. Они не должны быть поводом для необоснованной отсрочки медикаментозной терапии, особенно у пациентов более высокого риска.

Рамка 9. Модификация образа жизни
  • Улучшение образа жизни показано всем больным АГ, в том числе нуждающимся в медикаментозной терапии. Целями немедикаментозных методов являются снижение АД, контроль других факторов риска и снижение числа и доз антигипертензивных препаратов.
  • Модификация образа жизни показана также пациентам с высокими нормальным АД и дополнительными факторами риска с целью профилактики развития АГ.
  • К мерам, которые снижают АД или сердечно-сосудистый риск, относят следующие:

– прекращение курения;
– снижение и стабилизация массы тела;
– ограничение потребления алкоголя;
– физические нагрузки;
– ограничение потребления соли;

– увеличение количества фруктов и овощей в диете и снижение потребления насыщенных жиров и общего количества жиров.

  • Немедикаментозные мероприятия должны проводиться под контролем специалиста.
  • Приверженность к ним обычно низкая, а гипотензивный ответ варьирует, поэтому пациенты должны находиться под постоянным наблюдением, чтобы своевременно начать необходимую медикаментозную терапию.

6.1.1. Прекращение курения

Курение вызывает острое повышение АД и ЧСС, которое сохраняется в течение более 15 мин после одной выкуренной сигареты. Возможным механизмом считают стимуляцию симпатической нервной системы, что сопровождается выбросом катехоламинов в плазму. Как это ни парадоксально, в нескольких эпидемиологических исследованиях АД у курильщиков было сходным с таковым у некурящих или даже ниже. Однако с помощью амбулаторного мониторирования АД было показано, что у нелеченых курильщиков с АГ и нормальным АД среднесуточные значения его выше, чему некурящих; разница была особенно значительной у пациентов, выкуривавших большое число сигарет за день. Курение позволяло также предсказать повышение систолического АД в будущем, хотя его независимое влияние на АД не было подтверждено, а прекращение курения не приводит к снижению АД.

Курение является мощным сердечно-сосудистым фактором риска, а прекращение курения, по-видимому, считают самым эффективным методом профилактики большого числа сердечно-сосудистых заболеваний, включая инсульт и инфаркт миокарда. В пользу этого свидетельствует тот факт, что у людей, бросивших курить в молодом возрасте, продолжительность жизни сходна с таковой у людей, которые никогда не курили. В связи с этим курящим больным АГ необходимо рекомендовать бросить курить.

При необходимости могут быть назначены никотинсодержащие средства или бупропион. Варенициклин – новый селективный частичный агонист никотиновых ацетилхолиновых рецепторов, эффективность которого была подтверждена в плацебоконтролируемых исследованиях. Пассивное курение также увеличивает риск ИБС и заболеваний. Благодаря принятым мерам в последние годы воздействие пассивного курения снизилось. Желательно, чтобы эти меры были приняты во всех странах Европы.

6.1.2. Умеренное употребление алкоголя

Во многих исследованиях продемонстрирована U- или J-образная связь между смертностью и употреблением алкоголя. Небольшое или умеренное употребление алкоголя сопровождается снижением смертности, тогда как злоупотребление алкоголем увеличивает смертность. Однако такая зависимость недавно было подвергнута сомнению на основании мета-анализа имеющихся данных. Связь между употреблением алкоголя, уровнями АД и распространенностью АГ в популяции является линейной. Кроме того, злоупотребление алкоголем сопровождается высоким риском инсульта, особенно при так называемом «кутежном» пьянстве. Алкоголь ухудшает эффективность антигипертензивной терапии, однако при сокращении его употребления этот эффект нивелируется в течение 1-2 нед примерно на 80%. У людей, злоупотребляющих алкоголем, возможно повышение АД после резкого прекращения приема алкоголя. У них чаще диагностируют АГ в начале недели, если они употребляют алкоголь, в основном, в выходные дни. Ограничение потребления алкоголя в клинических исследованиях приводило к значительному снижению систолического и диастолического АД. Мужчинам с АГ следует рекомендовать ограничить употребление алкоголя до 20-30 г этанола в день, а женщинам – до не более 10-20 г этанола в день. Их следует предупредить о повышении риска инсульта при «кутежном» пьянстве.

6.1.3. Ограничение потребления соли

Эпидемиологические исследования свидетельствуют о том, что потребление поваренной соли с пищей способствует повышению АД и увеличению распространенности АГ. В рандомизированных контролируемых исследованиях у больных АГ ограничение потребления натрия на 80-100 ммоль (4,7-5,8 г натрия хлорида) в день от исходного потребления 180 ммоль (10,5 г) приводило к снижению АД в среднем на 4-6 мм рт.ст., хотя этот эффект очень варьировал. Антигипертензивный эффект ограничения потребления натрия позволяет уменьшить дозы и число антигипертензивных препаратов, необходимых для контроля АД. Влияние низкосолевой диеты на АД сильнее выражено у афроамериканцев, людей среднего и пожилого возраста, а также больных АГ, сахарным диабетом и хроническими заболеваниями почек, т.е. в группах пациентов, у которых понижен ответ ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Активация последней в сочетании с усилением активности симпатической нервной системы  нивелирует гипотензивное действие ограничения потребления соли.

Пациентам следует рекомендовать избегать подсаливания пищи и потребления соленых продуктов. Целесообразно также увеличение потребления натуральных продуктов, содержащих больше калия. Чрезмерное потребление соли может быть причиной резистентной АГ. Рекомендуемое потребление натрия было недавно снижено со 100 до 65 ммоль/сут, что соответствует 3,8 г натрия хлорида. Добиться этой цели бывает трудно. Более реально снижение потребления натрия хлорида до 5 г/сут (85 ммоль/сут).

6.1.4. Другие изменения диеты

В последнее десятилетие было показано, что увеличение потребления калия, а также фруктов, овощей и нежирных молочных продуктов в сочетании с ограничением потребления холестерина, насыщенных жиров и общего количества жиров также вызывают снижение АД. В нескольких небольших клинических исследованиях и при их мета-анализе было установлено, что омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты в высоких дозах (рыбий жир) могут снизить АД у больных АГ, хотя их гипотензивное действие обычно проявляется только при назначении достаточно высоких доз (≥3 г/сут). У пациентов с АГ АД снижалось в среднем на 4,0/2,5 мм рт. ст. Имеющиеся данные не позволяют рекомендовать увеличение потребления клетчатки с целью снижения АД. Высказано предположение, что потребление кальция и магния также способствует снижению АД, однако эта гипотеза нуждается в дополнительной проверке, как и роль других специальных диет, предполагающих модификациюсодержания углеводов. Больным АГ следует рекомендовать есть больше фруктов и овощей (4-5 порций или 300 г овощей в день), больше рыбы и ограничить потребление насыщенных жиров и холестерина. Может быть полезной консультация квалифицированного диетолога.

6.1.5. Снижение массы тела

Установлена прямая связь между массой тела и АД. Ожирение предрасполагает к повышению АД и развитию АГ. Доказано также, что похудание приводит к снижению АД у больных ожирением и благоприятно влияет на другие факторы риска (инсулинорезистентность, сахарный диабет, гиперлипидемия, гипертрофия левогожелудочка и обструктивное апноэ во сне).По данным мета-анализа, снижение массы тела в среднем на 5,1 кг ассоциировалось со снижением АД на 4,4/3,6 мм рт. ст. Степень снижения АД была сходной у пациентов с нормальным АД и АГ, но оказалась более значительной при более выраженном похудании. В клинических исследованиях подтверждено более значительное снижение АД при большем снижении массы тела. Умеренное похудание в сочетании с ограничением потребления натрия или без него позволяет предупредить развитие АГ у пациентов с избыточной массой тела и высоким нормальным АД, а также дает возможность уменьшить число антигипертензивных препаратов и облегчает их отмену. У людей среднего возраста масса тела постепенно увеличивается (на 0,5-1,5 кг/год); поэтому полезной целью может быть стабилизация массы тела.

6.1.6. Физические нагрузки

Недостаточная физическая активность – мощный предиктор сердечно-сосудистой смертности, который не зависит от АДи других факторов риска. Недавно при мета-анализе рандомизированных контролируемых исследований было установлено, что динамические аэробные физические нагрузки снижают АД на 3,0/2,4 мм рт. ст., а среднедневное АД – на 3,3/3,5 мм рт. ст. Снижение АД в покое у больных АГ было более выраженным (на 6,9/4,9 мм рт. ст.), чем у пациентов с нормальным АД (на 1,9/1,6 мм рт. ст.). Даже умеренные нагрузки снижали АД, а также массу тела, количество жировой ткани и окружность талии, и увеличивали чувствительность к инсулину и уровни холестерина ЛПВП. Таким образом, людям, ведущим малоподвижный образ жизни, рекомендуются регулярные умеренные физические нагрузки, например, по 30-45мин в день (ходьба, бег трусцой, плавание). Объем исследований до начала программы тренировок зависит от уровня предполагаемой физической нагрузки, наличия симптомов, общего сердечно-сосудистого риска, сопутствующих заболеваний. Интенсивные изометрические нагрузки, например подъем тяжестей, могут вызвать значительное повышение АД, поэтому их следует избегать. Если АГ плохо контролируется, то лучше избегать тяжелых физических нагрузок,а также выполнений пробы с максимальной нагрузкой. Они могут быть отложены до тех пор, пока антигипертензивная терапия позволит снизить АД.

6.2. Фармакотерапия

Рамка 10. Выбор антигипертензивных препаратов
  • Основные благоприятные эффекты антигипертензивной терапии являются следствием снижения АД как такового.
  • Препараты 5-ти основных классов – тиазидные диуретики, антагонисты кальция, ингибиторы АПФ, антагонисты ангиотензиновых рецепторов и бета-блокаторы – могут быть использованы для начальной и поддерживающей терапии по отдельности или в комбинации друг с другом. Бета-блокаторы, особенно в комбинации с тиазидами, не следует назначать больным метаболическим синдромом, а также при наличии высокого риска развития сахарного диабета.
  • Многим больным АГ требуется комбинированная терапия, по крайней мере, двумя препаратами, что снижает актуальность поиска препаратов первого ряда. Тем не менее, во многих ситуациях определенные антигипертензивные средства могут иметь преимущества перед препаратами других классов.
  • При выборе определенного препарата или комбинации следует учитывать следующие аспекты:
1. предыдущий позитивный или негативный опыт применения препаратов соответствующего класса;

2. влияние антигипертензивных средств на сердечно-сосудистые факторы риска у конкретного больного;

3. наличие бессимптомного поражения органов-мишеней, сердечно-сосудистых заболеваний, нефропатии или сахарного диабета может быть основанием для выбора определенных антигипертензивных средств (рамка 11 и табл. 6);

4. наличие других состояний может препятствовать назначению ряда антигипертензивных препаратов (табл. 7);

5. возможность взаимодействия с другими лекарственными средствами, которые используются для лечения сопутствующих заболеваний;

6. затраты на лечение как для пациента, так и организации здравоохранения, хотя стоимость не может иметь преимущества перед эффективностью и переносимостью.
 

  • Необходимо постоянно контролировать побочные эффекты антигипертензивных средств, так как они являются основной причиной низкой приверженности лечению. Антигипертензивные препараты отличаются по переносимости, особенно у конкретного больного.
  • Антигипертензивное действие должно продолжаться 24 ч. Длительность действия можно проверить путем измерения АД в конце интервала дозирования в офисе врача, в домашних условиях или при амбулаторном мониторировании АД.
  • Необходимо отдавать предпочтение препаратам длительного действия, которые можно назначать один раз в день, так как простая схема применения способствует повышению приверженности лечению.
Рамка 11. Предпочтительные антигипертензивные средства
Бессимптомное поражение органов-мишеней
Гипертрофия левого желудочка Ингибиторы АПФ, антагонисты кальция, АРА
Бессимптомный атеросклероз Антагонисты кальция, ингибиторы АПФ
Микроальбуминурия Ингибиторы АПФ, АРА
Нарушение функции почек Ингибиторы АПФ, АРА
Сердечно-сосудистые заболевания
Перенесенный инсульт Любой антигипертензивный препарат
Перенесенный инфаркт миокарда Бета-блокаторы, ингибиторы АПФ, АРА
Стенокардия Бета-блокаторы, антагонисты кальция
Сердечная недостаточность Диуретики, бета-блокаторы, ингибиторы АПФ, АРА, антагонисты альдостерона
Фибрилляция предсердий
Пароксизмальная  АРА, ингибиторы АПФ
Постоянная Бета-блокаторы, недигидропиридиновые антагонисты кальция
Терминальная нефропатия/ протеинурия Ингибиторы АПФ, АРА, петлевые диуретики
Атеросклероз периферических артерий Антагонисты кальция
Другие состояния
Изолированная систолическая гипертензия (пожилые) Диуретики, антагонисты кальция
Метаболический синдром Ингибиторы АПФ, АРА, антагонисты кальция
Сахарный диабет Ингибиторы АПФ, АРА
Беременность Антагонисты кальция, метилдопа, бета-блокаторы
Афроамериканцы Диуретики, антагонисты кальция
АРА – антагонисты рецепторов ангиотензина II

6.2.1. Выбор антигипертензивного препарата

Большое число рандомизированных исследований, в которых антигипертензивные препараты сравнивали с плацебо или друг с другом, подтверждают выводы, сделанные в рекомендациях ESH/ESC 2003 г.:

1) основные благоприятные эффекты антигипертензивной терапии, в основном, являются следствием снижения АД как такового и мало зависят от выбора препаратов;

2) тиазидные диуретики (а также хлорталидон и индапамид), бета-блокаторы, антагонисты кальция, ингибиторы АПФ и антагонисты ангиотензиновых рецепторов вызывают адекватное снижение АД и значительное снижение риска неблагоприятных сердечно-сосудистых исходов. Соответственно, все эти препараты подходят для стартовой и поддерживающей антигипертензивной терапии и могут применяться как по отдельности, так и в комбинации друг с другом.Препараты перечисленных классов имеют определенные особенности, преимущества и недостатки, которые обсуждаются ниже и позволяют врачу подобрать наиболее адекватную схему антигипертензивной терапии в каждом конкретном случае.

В двух крупных исследованиях и недавно выполненном мета-анализе было показано, что бета-блокаторы уступают другим препаратам по эффективности в отношение профилактики инсульта, но не в отношение профилактики коронарных осложнений и смерти. Польза бета-блокаторов доказана у больных стенокардией, сердечной недостаточностью и перенесенным инфарктом миокарда, которые часто сочетаются с АГ. В связи с этим бета-блокаторы по-прежнему могут рассматриваться как средства первой и второй линии в лечении АГ. Бета-блокаторы способствуют увеличению массы тела, оказывают нежелательное влияние на обмен липидов и повышают (по сравнению с другими препаратами) частоту развития сахарного диабета, поэтому с них не следует начинать лечение больных АГ с множественными метаболическими факторами риска, включая метаболический синдром и его основные компоненты (абдоминальное ожирение, высокая нормальная или нарушенная гликемия натощак, нарушенная толератность к глюкозе), которые повышают риск диабета. Это касается также тиазидных диуретиков, которые в высоких дозах ухудшают липидный обмен и оказывают диабетогенное действие. В исследованиях, продемонстрировавших увеличение частоты развития сахарного диабета, тиазиды часто применяли с бета-блокаторами, что затрудняет оценку вклада препаратов двух групп. Указанные недостатки могут не распространяться на бета-блокаторы, обладающие вазодилатирующими свойствами (карведилол и небиволол), которые в меньшей степени влияют на метаболизм или не оказывают на него действия, а также реже вызывают диабет, чем классические бета-блокаторы. Бета-блокаторы, ингибиторы АПФ и антагонисты ангиотензиновых рецепторов менее эффективны у афроамериканцев, которым в первую очередь следует назначать диуретики и антагонисты кальция.
 

Таблица 6. Состояния, являющиеся основанием для выбора определенных антигипертензивных препаратов
Тиазидные диуретики Изолированная систолическая гипертензия (пожилые)
Сердечная недостаточность
Афроамериканцы
Бета-блокаторы Стенокардия
Перенесенный инфаркт
Сердечная недостаточность
Тахиаритмии
Глаукома
Беременность
Антагонисты кальция
(дигидропиридины)
Изолированная систолическая гипертензия (пожилые)
Стенокардия
Гипертрофия левого желудочка
Каротидный/ коронарный атеросклероз
Беременность
Афроамериканцы
Антагонисты кальция
(верапамил/дилтиазем)
Стенокардия
Каротидный атеросклероз
Суправентрикулярная тахикардия
Ингибиторы АПФ Сердечная недостаточность
Дисфункция ЛЖ
Перенесенный инфаркт
Диабетическая нефропатия
Недиабетическая нефропатия
Гипертрофия ЛЖ
Каротидный атеросклероз
Протеинурия/ микроальбуминурия
Фибрилляция предсердий
Метаболический синдром

Антагонисты ангиотензиновых рецепторов
Сердечная недостаточность
Перенесенный инфаркт
Диабетическая нефропатия
Протеинурия/ микроальбуминурия
Гипертрофия ЛЖ
Фибрилляция предсердий
Метаболический синдром
Кашель, вызванный ингибиторами АПФ
Диуретики
(антагонисты альдостерона)
Сердечная недостаточность
Перенесенный инфаркт
Петлевые диуретики Терминальная нефропатия
Сердечная недостаточность


Исследования, в которых изучалось влияние антигипертензивной терапии на бессимптомное поражение органов-мишеней, продемонстрировали различия определенных препаратов: ингибиторы АПФ и антагонисты кальция более эффективно снижали гипертрофию левого желудочка, включая фиброзный ее компонент; кроме того, они достаточно эффективно уменьшали микроальбуминурию и протеинурию, сохраняли функцию почек и задерживали прогрессирование нефропатии; антагонисты кальция не только вызывают регресс гипертрофии левого желудочка, но и замедляют прогрессирование гипертрофии стенки и атеросклероза сонных артерий.

Данные о благоприятных эффектах антигипертензивных препаратов других классов более ограниченны. Альфа1-адреноблокаторы, препараты центрального действия (агонисты альфа2-адренорецепторов и модуляторы имидазолиновых рецепторов) адекватно снижали АД и оказывали благоприятное влияние на обмен веществ. Продемонстрировано также антигипертензивное действие антагонистов альдостерона. Единственное крупное исследование, в котором изучался альфа1-адреноблокатор (доксазозин в ALLHAT), было прекращено раньше срока, поэтому благоприятные или неблагоприятные эффекты препаратов этой группы в лечении АГ остаются недоказанными. То же касается препаратов центрального действия и антагонистов альдостерона. Однако все эти средства часто использовали в комбинации с другими антигипертензивными препаратами в клинических исследованиях, которые подтвердили их протективное влияние на сердечно-сосудистую систему. Соответственно, они могут использоваться в качестве компонента комбинированной терапии. Альфа1-адреноблокаторы показаны при наличии доброкачественной гиперплазии предстательной железы. Алискирен – новый препарат, препятствующий активации рениновой системы. Он зарегистрирован в США и вскоре должен появиться в Европе. Этот препарат эффективно снижал АД у больных АГ как в виде монотерапии, так и в комбинации с тиазидным диуретиком. В доклинических исследованиях он оказывал также антипротеинурическое действие. Высказано предположение, что ренин может обладать эффектами, не связанными с классическим ренин-ангиотензиновым каскадом, а его прогностическое значение может не зависеть от продукции ангиотензина II, хотя это пока не доказано. Сведений об эффективности препарата в профилактике неблагоприятных сердечно-сосудистых исходов также нет.

На протяжении многих лет дискутируется вопрос о том, какие антигипертензивные препараты следует считать средствами первой линии.Однако в клинических исследованиях было доказано, что для контроля АД большинству больных требуется комбинированная терапия. Если пациенты должны на протяжении всей жизни принимать, по крайней мере, два антигипертензивных препарата, то вопрос о том, какой из них предпочтительно применять в первые несколько недель терапии, имеет второстепенное значение.Однако препараты разных классов (и даже в рамках одного класса) отличаются по типам и частоте побочных эффектов; некоторые пациенты могут быть склонными к развитию определенных нежелательных реакций. Кроме того, антигипертензивные средства могут оказывать разное влияние на факторы риска, поражение органов-мишеней, риск определенных неблагоприятных исходов или различаются по эффективности в определенных группах пациентов. В связи с этим подбирать антигипертензивные препараты и их комбинации следует индивидуально. При их выборе необходимо учитывать следующие факторы:

1) предыдущий позитивный или негативный опыт применения препаратов соответствующего класса;

2) влияние антигипертензивных средств на сердечно-сосудистые факторы риска, имеющиеся у конкретного больного;

3) наличие бессимптомного поражения органов-мишеней, сердечно-сосудистых заболеваний, нефропатии или сахарного диабета;

4) наличие других состояний;

5) возможность взаимодействия с другими лекарственными средствами, которые используются для лечения сопутствующих заболеваний;

6) затраты на лечение как для пациента, так и организации здравоохранения, хотя стоимость не должна иметь преимущества перед эффективностью и переносимостью. Врачи должны отдавать предпочтение антигипертензивным препаратам, которые оказывают длительное действие и могут быть использованы один раз в день. Упрощение схемы антигипертензивной терапии способствует повышению приверженности лечению, в то время как круглосуточный контроль АД имеет важное дополнительное прогностическое значение. Длительно действующие средства дают более постоянный антигипертензивный эффект в течение суток, что позволяет свести к минимуму вариабельность АД.

Критерии, перечисленные в этом разделе, позволяют во многих случаях подобрать определенные препараты или комбинации. Состояния, которые могут служить доводом в пользу назначения различных агентов или противопоказаниями к их применению, перечислены в табл. 6 и 7 и в рамке 11, а подходы к лечению пациентов с различными состояниями подробнее обсуждаются в разделе 7.
 

Таблица 7. Абсолютные и возможные противопоказания к применению антигипертензивных средств Абсолютные Возможные Тиазидные диуретики Бета-блокаторы Антагонисты кальция
(дигидропиридины) Антагонисты кальция
(верапамил и дилтиазем) Ингибиторы АПФ Антагонисты рецепторов ангиотензина Диуретики (антагонисты альдостерона)
 
Подагра Метаболический синдром
Нарушение толерантности к глюкозе
Беременность
Астма
Атрио-вентрикулярная блокада II-III степени
Поражение периферических артерий
Метаболический синдром
Нарушение толерантности к глюкозе
Спортсмены и физически активные люди
Хроническая обструктивная болезнь легких
  Тахиаритмии
Сердечная недостаточность
Атрио-вентрикулярная блокада II-III степени
Сердечная недостаточность
 
Беременность
Ангионевротический отек
Гиперкалиемия
Двусторонний стеноз почечных артерий
 
Беременность
Гиперкалиемия
Двусторонний стеноз почечных артерий
 
Почечная недостаточность
Гиперкалиемия
 


При выборе стартовой и последующей антигипертензивной терапии следует уделять особое внимание нежелательным эффектам, даже субъективным, так как они являются главной причиной низкой приверженности лечению. Полностью избежать нежелательных реакций невозможно, так как они частично имеют психологическую природу и отмечаются даже при приеме плацебо. Однако необходимо стараться ограничить лекарственные побочные эффекты и сохранить качество жизни путем замены антигипертензивных препаратов или отказа от необоснованного увеличения их доз. Побочные эффекты тиазидных диуретиков, бета-блокаторов и антагонистов кальция зависят от дозы (в отличие от антагонистов ангиотензиновых рецепторов и ингибиторов АПФ).

6.2.2. Монотерапия 

Рамка 12. Монотерапия или комбинированная терапия
  • Монотерапия любым препаратом обеспечивает снижение АД до целевых значений у ограниченного числа больных АГ.
  • Для достижения целевого контроля АД большинству больных необходимо применение более одного антигипертензивного препарата. Существует большое число эффективных и хорошо переносимых схем комбинированной терапии.
  • На начальном этапе могут быть назначены монотерапия или комбинированная терапия двумя препаратами в низких дозах, число которых или дозы могут быть при необходимости увеличены (рис. 3 и 4).
  • Монотерапия возможна при легкой АГ и низком или среднем сердечно-сосудистом риске. Комбинированной терапии двумя препаратами в низких дозах следует отдавать предпочтение у больных с АГ 2-й или 3-й степени или высоким и очень высоким сердечно-сосудистым риском (рис. 3).
  • Фиксированные комбинации двух препаратов упрощают схему лечения и способствуют увеличению приверженности.
  • У некоторых больных комбинация двух препаратов не позволяет добиться снижения АД до целевых значений, и необходимо использование трех и более антигипертензивных средств.
  • У больных неосложненной гипертензией и пожилых людей проводят ступенчатую антигипертензивную терапию. У пациентов группы высокого риска следует добиваться более быстрого контроля АД, что является доводом в пользу назначения комбинированной терапии и быстрого увеличения доз.

Лечение можно начать с одного препарата, который назначают в низкой дозе. Если АД не контролируется, то можно использовать первый препарат в полной дозе или заменить его на препарат другого класса (который также назначают в низкой, а затем в полной дозе). Замена препарата является обязательной, если он не снижает АД или вызывает серьезные побочные эффекты. Такая последовательная монотерапия позволяет подобрать антигипертензивную терапию, которая характеризуется оптимальными эффективностью и безопасностью у конкретного больного. Однако, хотя частота ответа на монотерапию (снижение систолического и диастолического АД, по крайней мере, на 20 и 10 мм рт.ст., соответственно) любым антигипертензивным препаратом составляет примерно 50%, тем не менее, вероятность достижения целевого значения АД (менее 140/90 мм рт. ст.) не превышает 20-30% (за исключением пациентов с АГ 1-й степени). Кроме того, подбор оптимальной монотерапии является трудоемким как для врачей, так и пациентов, что приводит к снижению приверженности лечению и задерживает достижение контроля АД, который имеет особенно большое значение для пациентов высокого риска. Определенные надежды возлагаются на фармакогеномику, которая в будущем, возможно, позволит идентифицировать препараты, способные обеспечить максимальный эффект у конкретных пациентов. Целесообразно продолжение исследований в этой области.

6.2.3. Комбинированная терапия

В большинстве клинических исследований для снижения АД до целевых значений использовали комбинацию, по крайней мере, двух антигипертензивных препаратов. Комбинированная терапия еще чаще требуется больным сахарным диабетом, заболеванием почек, пациентам группы высокого риска, а также в любых ситуациях, когда врач старается снизить АД до более низких значений. Например, недавно в крупном исследовании около 90% больных АГ высокого риска получали, по крайней мере, два антигипертензивных препарата, чтобы добиться снижения АД до <140/90 мм рт. ст.

Рисунок 3. Стратегия монотерапии и комбинированной терапии

В рекомендациях ESH/ESC 2003 г. было указано, что комбинация двух антигипертензивных препаратов может служить не только необходимым этапом после попытки монотерапии, но и альтернативой последней уже на первом этапе лечения (рис. 3). Очевидный недостаток стартовой комбинированной терапии двумя препаратами заключается в том, что один из них может оказаться ненужным. Однако комбинированная терапия имеет следующие преимущества:

1) два препарата могут быть использованы в низких дозах, что снижает риск побочных эффектов по сравнению с лечением одним препаратом в полной дозе;

2) комбинированная терапия позволяет избежать безуспешных попыток выбора эффективной монотерапии у пациентов с очень высоким АД или поражением органов-мишеней;

3) существуют фиксированные комбинированные препараты, применение которых дает возможность упростить терапию и повысить приверженность;

4) комбинированная терапия позволяет быстрее достичь целевых значений АД, чем монотерапия. Это может иметь очень важное значение для пациентов высокого риска, так как в исследовании VALUE более выраженное снижение АД в группе амлодипина по сравнениюс валсартаном (на 3,8/2,2 мм рт. ст.) уже в течение первых 6 мес сопровождалось более низкой частотой сердечно-сосудистых исходов. Начинать лечение с комбинации антигипертензивных средств следует, в первую очередь, у пациентов высокого сердечно-сосудистого риска, т.е. при наличии значительного повышения АД (более 20/10 мм рт. ст. по сравнению с пороговым значением) или более легкой гипертензии, сочетающейся с множественными факторами риска, бессимптомным поражением органов мишеней, сахарным диабетом, нефропатией или ассоциированными сердечно-сосудистыми заболеваниями. Во всех этих случаях необходимо добиться более значительного снижения АД, которого трудно достичь при монотерапии.

Антигипертензивные препараты разных классов можно сочетать друг с другом, если

1) они имеют разные и взаимодополняющие механизмы действия;

2) доказано, что комбинация по эффективности превосходит оба компонента по отдельности;

3) комбинация способствует улучшению переносимости лечения.

Ниже перечислены схемы комбинированной терапии, которые оказались эффективными и хорошо переносимыми и с успехом использовались в рандомзированных клинических исследованиях. Они выделены жирной линией на рис. 4:
 

  • тиазидный диуретик и ингибитор АПФ;
  • тиазидный диуретик и антагонист ангиотензиновых рецепторов;
  • антагонист кальция и ингибитор АПФ;
  • антагонист кальция и антагонист ангиотензиновых рецепторов;
  • антагонист кальция и тиазидный диуретик;
  • бета-блокатор и антагонист кальция (дигидропиридиновый).

Рисунок 4. Возможные комбинации антигипертензивных препаратов некоторых классов. Предпочтительные выделены жирной линией. Рамками обведены препараты, польза которых подтверждена в контролируемых клинических исследованиях

Комбинация тиазидного диуретика и бета-блокатора с успехом использовалась во многих плацебоконтролируемых и сравнительных клинических исследованиях, однако эти препараты оказывают неблагоприятное влияние на метаболизм, которое может оказаться еще более выраженным при их сочетанном применении (разделы 4.4.5 и 4.5.5). Хотя эта схема комбинированной терапии по-прежнему используется, ее следует избегать у пациентов с метаболическим синдромом, а также при наличии высокого риска развития сахарного диабета. Комбинация тиазидного и калийсберегающих диуретиков (амилорида, триамтерена или спиронолактона) широко использовалась для профилактики потери калия при лечении тиазидами, что может способствовать снижению частоты внезапной смерти, предотвращению нарушения толерантности к глюкозе и сахарного диабета, ассоциирующихся с гипокалиемией, вызванной тиазидами. В последние годы изучалась комбинация ингибитора АПФ и антагониста ангиотензиновых рецепторов. Хотя препараты этих двух групп влияют на разные уровни одной и той же системы, их сочетание позволяло добиться более выраженного антипротеинурического эффекта, чем назначение обоих компонентов по отдельности, как при диабетической, так и при недиабетической нефропатии. Кроме того, эта комбинация улучшала выживаемость при сердечной недостаточности. Остается неясным, можно ли воспроизвести преимущества комбинированной терапии путем простого увеличения дозы любого из ее компонентов в случаемонотерапии. Дополнительные сведения о пользе комбинированной терапии антагонистом ангиотензиновых рецепторов и ингибитором АПФ будут получены в исследовании ON-TARGET. Возможны и другие схемы комбинированной терапии, однако они применяются реже, а сведения об их эффективности ограничены.Некоторые из этих комбинаций обозначены пунктирной линией на рис. 4.

Наконец, сегодня выпускаются фиксированные комбинации двух препаратов в одной таблетке, обычно в низких дозах, например, антагонист ангиотензиновых рецепторов с тиазидным диуретиком или антагонистом кальция, ингибитор АПФ с тиазидным диуретиком или антагонистом кальция, бета-блокатор с диуретиком или тиазидный диуретик с калий-сберегающим диуретиком. Хотя фиксированные дозы компонентов ограничивают возможность их титрования, уменьшение числа таблеток, которые вынужден принимать пациент, способствует улучшениюприверженности лечению. Фиксированные комбинированные препараты в низких дозах могут быть использованы на начальном этапе лечения, если врач считает целесообразным назначение двух, а не одного антигипертензивного препарата. Следует подчеркнуть, что комбинированная терапия двумя препаратами не всегда приводит к контролю АД, поэтому некоторым пациентам, особенно страдающим заболеваниями почек и другими формами осложненной гипертензии, могут потребоваться три или четыре препарата. Дополнительная информация о преимуществах такого подхода будет получена после завершения исследования ACCOMPLISH, в котором сравнивается эффективность фиксированных комбинированных препаратов, содержащих ингибитор АПФ с антагонистом кальция или диуретиком, в отношении профилактики сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности.
 

Источник: http://cardiolog.org/recomendacii/64-esc/239-recom...


Японские глазные капли от помутнения стекловидного тела