platieshop2013good.ru
Главная Пекинесу делали снимок позвоночника с ведением контраста под оболочку спинного мозга

Тесты по панкреатиту


на вогнутой стороне позвоночника при сколиозе преобладают приемы

2. Первые монографии по острому панкреатиту

Выписки из диссертации А.В.Мартынова (1868 – 1934)
(РНБ Русский фонд 18.293.3.31)

Диссертация на степень доктора медицины. М. 1897

типография В.В.Чичерина. 415 с.

«Всю историю развития наших сведений о ПЖ можно разделить на 4 периода:

  1. Период весьма произвольных представлений об анатомическом строении ПЖ и об ее физиологической роли (до открытия протока ПЖ Вирсунга );
  2. Период разработки анатомических сведений о ПЖ (до Valentin и Cl . Bernard );
  3. Период разработки вопросов физиологии, гистологии и патологической анатомии этого органа;
  4. Период разработки вопросов по физиологии, гистологии и патологической анатомии этого органа;
  5. период знакомства с клинической стороной патологии этого органа.

История изучения заболеваний ПЖ началась в 80- x гг. 19 века.

«Головкой» ПЖ» Мартынов А.В считал ту ее часть, что расположена ниже корня поперечно-ободочной кишки , а хвостом ПЖ – ту, что не покрыта брюшиной.

Анатомические отношения с клетчаткой, окружающей поджелудочную железу , до диссертации А.В.Мартынова были мало изученными. Лишь Korte в 1894 г. специально занимался этим вопросом. Желатину он вводил в ткань ПЖ. Чаще всего она скапливалась за брюшиной, выстилающей заднюю стенку сальниковой сумки , затем желатина распространялась влево через непокрытую брюшиной часть ПЖ к околопочечной клетчатке и под нисходящую ободочную кишку . Реже получался инфильтрат корня мезоколон и корня брыжейки тонкой кишки , клетчатки правой почки и клетчатки за восходящей ободочной кишкой . Иногда масса желатины распространялась по средней линии вдоль сосудов средостения живота .

«Некоторые особенности клетчатки около поджелудочной железы ясны и без наливки. Брюшинный покров ПЖ тесно соединен с ее паренхимой. Отделить ее почти невозможно.

Характер клетчатки около ПЖ имеет, по Мартынову, немаловажное значение при разъяснении некоторых явлений в патологической анатомии этого органа.

Раздел IV . Кровоизлияния

Кровоточивость – одна из характерных особенностей патологии ПЖ.

Так, известны:

  • pancreatitis haemorragica (геморрагический панкреатит)
  • ne с rosis pancreatis cum haemorragica (некроз ПЖ с кровоизлияниями)
  • cystis pancreaticae haemorragica и прочее (геморрагические кисты ПЖ).

Кровоточивость одна из характерных особенностей патологии ПЖ.

Частоту заболеваний ПЖ установить трудно, т.к. нет четких границ между «собственно геморрагией», «геморрагическим некрозом» и «геморрагической кистой».

Первые наблюдения «геморрагии поджелудочной железы» опубликовали Stoerck (1762), Lawrence (1831), Loschner , Oppolzer , Hooper , Klebs и др.

По Klebs , в начале патологического процесса в ПЖ, появляются мелкие экстравазаты, которые, увеличиваясь и сливаясь, приводят всю железу в геморрагическое состояние. «В таких случаях она «окрашена» в темно-красный или фиолетовый цвет. Промежутки между панкреатическими ацинусами заполняются свежей или уже измененною кровью. Дольки ПЖ приобретают тускло-серый цвет и, вскоре, как правило, окрашиваются пропитывающим их «красящим веществом», особенно, забрюшинная соединительная ткань. Затем все существо железы представляется размягченным , вялым; серозный покров ее передней поверхности распадается и продукты распада геморрагических масс изливаются в сальниковый мешок (т.е.,в bursa omentalis ) . Мартынов подразделял кровоизлияния поджелудочной железы на три основные группы:

  1. Кровоизлияния в ткань ПЖ;
  2. Кровяные кисты и гематомы ПЖ;
  3. Кровоизлияния в полость сальниковой сумки.

В своей диссертации Мартынов обсуждал вопрос о взаимосвязи «кровоизияний в поджелудочную железу» и стеатонекрозов. Эти случаи Мартынов относит ко второй группе. В каждой строке этого автора сквозит недоумение , вызванное странностью этого вида кровотечения. «Почему оно долго не останавливается?

Мартынов писал: «Несомненно, в ПЖ имеются совершенно особые условия, поддерживающие «кровотечение» даже в самых мелких сосудах. Он же высказывал предположения о роли протеаз в патогенезе геморрагической экссудации в паренхиму поджелудочной железы: «Не разъедаются ли стенки сосудов поджелудочным соком, не происходит ли здесь некоторое «самопереваривание?».

Проф. Мартынов в опытах по моделированию кровоизлияний в поджелудочную железу, повторил опыты Senn и Трейберга с перевязкой Вирсунгова протока ПЖ, в результате чего поджелудочная железа подверглась атрофии. Затем Мартынов дополнил эксперимент, перевязав селезеночную вену , что также привело к атрофии паренхимы ПЖ . При одновременном разминании ПЖ и лигировании вены кровоизлияния также не возникали .

Неудачу этого опыта Мартынов объяснял «совершенным здоровьем подопытных животных...».

Рассуждая о геморрагиях поджелудочной железы и их причинах, А.В.Мартынов не мог обойти молчанием некроз жировой ткани ПЖ.

До Мартынова этим вопросом интересовались Ponfick , обнаруживший очаги жирового некроза в костном мозге (1872), и Balser в 1882 г., исследовавший три случая жировых некрозов, рапространявшихся по прослойкам ПЖ, а также в парапанкреатической жировой клетчатке .

В одном из описанных Мартыновым случаев Бальсера был смешанный панкрео- и парапанкреальный жировой некроз в фазе расплавления и

секвестрации (1 литр кашицеобразной жидкости, в которой плавали клочья некротизированной жировой ткани).

Избранные заметки из

Руководства по практической хирургии

под ред. E.von Bergmann и проф . P. von Bruns

том третий часть первая

Москва

Издание А.А.Карцева, 1902

Глава III

Воспалительные процессы поджелудочной железы

и кровотечения из нее

«При тесной связи поджелудочной железы с желудочнокишечным каналом окажется не безразличным, если железа неоднократно будет поражена воспалительным процессом. К сожалению, мы в настоящее время еще не в состоянии распознать более легкие , несомненно часто встречающиеся формы воспалительного процесса и должны даже в трудных случаях довольно часто довольствоваться лишь вероятными распознаваниями. Для хирурга имеют значение три формы воспаления поджелудочной железы:

  • pancreatitis et peripancreatitis suppurativa (гнойный панкреатит и парапанкреатит)
  • возникающий после кровотечений et post pancreatitidem haemorrhagicam некроз поджелудочной железы
  • хроническое интерстициальное воспаление поджелудочной железы, особенно часто наблюдающееся в головке поджелудочной железы .

Pancreatitis et peripancreatitis suppurativa
(Гнойный панкреатит и парапанкреатит)

1. Патологическая анатомия

Большею частью здесь дело идет об одиночных гнойниках различной величины (от лесного ореха до апельсина); реже бывают мелкие многочисленные мелкие апостоматозные гнойники . Еще реже наблюдалось превращение всей ПЖ в гнойную массу. Вследствие перехода нагноения на соседние части образуются перипанкреатические абсцессы . Гнойник может вскрыться в желудок, в двенадцатиперстную кишку, в bursa omentalis , в свободную брюшную полость или наружу с формирования свища , либо проложить себе дорогу в парапанкреальную клетчатку между листками mesocoli . Нередко наблюдался тромбоз ветвей воротной вены или ствола воротной вены , вторичные абсцессы печени и легких. О множественном некрозе жировой ткани упоминается в очень небольшом числе случаев, а о кровотечениях при гнойной форме – очень редко. Абсцессы поджелудочной железы возникают вследствие внедрения микробов в выводные протоки поджелудочной железы ; отсюда процесс переходит на железистые дольки ( ацинусы ) и производит гнойное расплавление их; гноеродные микробы могут также вызвать прободение стенки выводного протока и проникнуть в междольковую ткань ПЖ при чем наступает нагноение и некроз железистой ткани . Иногда при очень тяжелом течении части железы некротизируются и образуют собой секвестры . Из прочих причин нагноения ткани поджелудочной железы, авторы этой главы упоминают также мигрирующие желчные камни и инфекционные заболевания желчных путей . Этому (первичному) воспалению, распространяющемуся по выводным протокам железы надо противопоставить вторичное гематогенное нагноение поджелудочной железы, возникающее вследствие занесения микроорганизмов через кровяное русло и не представляет большого хирургического интереса. Исследованиями патологической анатомии при воспалениях поджелудочной железы занимались Dieckhoff , Fitz и Musser .

Болезнь поражает преимущественно крепких мужчин в среднем возрасте и возникает по большей части совершенно внезапно при сильных болях в эпигастрии после предшествовавших расстройств желудочно-кишечного канала или желчных путей; медленное начало болезни наблюдается реже.

Боли могут совершенно отсутствовать; там же, где они существуют, они колеблются в своей интенсивности, появляясь то в виде слабой тупой желудочной боли, то в виде сильной стреляющей « панкреатической колики »; при этом , кроме того, бывают налицо расстройства со стороны желудка (тошнота, отрыжка, рвота) икишечника (запор, понос).

Острые и бурно протекающие случаи бывают редко. Кроме диспептических явлений наблюдают значительный упадок сил; в некоторых случаях рвота и запор оказывались настолько сильными, что являлась мысль о закупорке кишечника и разлитом гнойном перитоните , особенно если живот, как бывает в начале болезни, сильно вздут и очень чувствителен. Данные о лихорадке отличались большим разнообразием; кроме потрясающих ознобов, вначале наблюдались лишь умеренные повышения температуры, тогда как в других случаях лихорадка совершенно отсутствовала.

Важное значение имеет образование «опухоли», точнее - парапанкреального инфильтрата в эпигастрии , который по своему положению, как правило, соответствовал поджелудочной железе. В начале болезни и у очень тучных лиц бывает чрезвычайно трудно прощупать эту опухоль.

Самопроизвольное излечение вследствие прорыва парапанкреального абсцесса в кишечник бывает очень редко; в большинстве случаев наступает смертельный исход от перитонита или позднее от упадка сил, абсцесса печени, либо тромбоза воротной вены и ее ветвей . Ввиду этого, необходимо стремиться к более скорому опорождению абсцесса хирургическим путем. При разлитой гнойной инфильтрации и множественных мелких абсцессах и хирургия оказывается бессильной, так что на успех можно рассчитывать только при одиночных гнойниках. Только в позднейших стадиях становится возможным при помощи раздувания желудка установить массивный воспалительный инфильтрат, расположенный позади желудка . Здесь легко может возникнуть предположение о когломерате воспаленных лимфатических узлов или же о раке желудка. При разлитой гнойной инфильтрации и множественных мелких абсцессах и хирургия оказывается бессильной, так что на успех можно расчитывать только при одиночных гнойниках . До операции редко удается установить, что опухоль принадлежит поджелудочной железе и содержит гной, так, что пробный прокол считали противопоказанным. Лишь в 21 веке диапевтические методы лечения отграниченных гнойников и кист стали возможными, заняли свое место в арсенале лечебных мероприятий и стали применяться все чаще и чаще. Точное знакомство с ходом болезни и положение опухоли позади желудка по большей части дают возможность установить поражение поджелудочной железы. В 19 веке в большинстве случаев в хирурги пользовались «пробным разрезом».

После вскрытия брюшной полости и отграничения ее стерильнымимарлевыми компрессами проникают через lig . gastrocolicum к абсцессу и вскрывают его ножом или корнцангом. Гнойная полость дренируется стерильной марлей, а остальная часть брюшной полости замыкается посредством пришивания сальника к париетальной брюшине, т.е. проводилась «марсупиализация абсцесса поджелудочной желез ы». Нарывы, исходящие из хвоста поджелудочной железы, могут быть вскрыты через забрюшинный поясничный разрез или прокол в условиях применения диапевтических методов, которые стали применяться с переменным успехом во второй половине 19 века. Авторы руководства отмечали, что абсцессы собственно поджелудочной железы встречались им крайне редко, тогда как гнойники вокруг панкреас встречались значительно чаще. До настоящего времени еще ни разу не был вскрыт абсцесс, лежавший в самой железе, а всегда дело шло об абсцессах, располагавшихся вокруг поджелудочной железы .

Korte собрал 7 подобных случаев с 4 исходами в выздоровление.

2. Аррозивные кровотечения

Кровотечения из поджелудочной железы, при которых больные, по большей части очень крепкие и тучные мужчины, испытывают жестокие боли в эпигастрии, впадают в состояние коллапса и очень быстро, нередко через несколько часов, умирают, с хирургической точки зрения дают мало шансов на выздоровление, т.к. шок обыкновенно бывает настолько сильным, что об операции нечего и думать, а кровотечение, происходящее на значительном участке, не может быть остановлено ни перевязкой, ни тампонадой.

Если летальный исход не наступает, то дело может дойти до некроза той части железы, которая инфильтрирована кровью. Вряд ли можно решить вопрос, произошло ли кровотечение из ткани железы первично или оно наступило вторично благодаря аррозии магистральных артерий и вен .

Подобно гнойной форме, геморрагический панкреатит поражает, чаще крепких мужчин и притом обыкновенно развивается чрезвычайно остро. Во многих случаях, как на причину , указывают на злоупотребление алкоголем. Остальные симптомы (боли, упадок сил, тошнота и рвота, вздутие живота, запор) – те же, как при гнойном воспалении поджелудочной железы. Температура обычно была субнормальной, пульс – малым и скорым; и здесь нередко допускались ошибки в диагностике устанавливали диагноз непроходимости кишок и вскрывали брюшную полость, не находя никакого механического препятствия. Само собою разумеется, что при подобных операциях уже сам по себе ослабленный организм лишь быстрее погибает. Ввиду этого, гораздо правильнее ограничиться симптоматическим лечением, устранять боли назначением морфия, рвоту – промыванием желудка, поднять слабеющую деятельность сердца возбуждающими средствами (камфорой, эфиром), питательными клизмами и подкожными впрыскиваниями физиологического раствора поваренной соли. Если острый период миновал, то могут обнаружиться последствия кровотечения, а именно, некроз. В таком случае оперативное пособие имеет лучшие шансы, чем при первичном кровотечении.

3. Некроз поджелудочной железы

Если в ткань поджелудочной железы произошло кровоизлияние и она на более или менее значительном протяжении омертвела, то под влиянием бактерий, проникающих из кишечника развивается воспаление, при помощи которого омертвелая часть отделяется от окружающей здоровой ткани. Ближайшие части брюшной полости, благодаря склеиванию могут так окружить эти некротические куски, что они остаются в полости, омываемые гнилостной жидкостью. На образование некроза после гнойного панкреатита было уже указано выше. Мы знаем также, что тяжелые повреждения могут повлечь за собою некроз. Chiari и др. наблюдали образование некроза после прободения язвы желудка в поджелудочную железу. Причиной возникновения некроза могут послужить также изменения стенок сосудов (сифилитические поражения сосудов и хронический эндартериит).

Описываемое поражение встречается почти одинаково часто у обоих полов и дает такие же симптомы, как при геморрагическом воспалении поджелудочной железы. Если некроз вполне развился, то получается картина глубокого осумкованного нагноения в верхней части живота, характеризующаяся в своем дальнейшем течении развитием натечных абсцессов. Из гнилостной полости, расположенной позади желудка и lig . gastrocolicum по большей части образующей переднюю стенку bursa omentalis , гной опускается книзу вдоль colon descendens или между листками mesocolon и mesenterium , так, что сосуды под панкреас после полного расплавления ткани лежат, как-бы, совершенно отпрепарованными ( Korte ).

Диагностика . «Опухоль» при нагноении вокруг поджелудочной железы у тучных людей и при сильном вздутии желудка и кишечника может быть констатирована лишь с большим трудом, причем это нередко удается лишь под наркозом после промывания желудка и опорожнении кишечника. Между печенью и опухолью лежит пояс тимпанического тона, соответствующий сместившемуся кпереди желудку; при раздувании желудка мы можно удостовериться, лежит ли опухоль впереди или позади него. Толстая кишка проходит по нижнему краю воспалительной опухоли или. Этим уже определяется, что поражение находится в bursa omentalis . Если нагноение исходит из хвоста поджелудочной железы, если гной опускается в левую поясничную область, то данное поражение может быть смешано с воспалительными процессами, берущими начало из левой почки. Из анамнеза мы узнаем, что почечных колик не было, и что боли начались в эпигастрии; при исследовании мочи мы находим, хотя и не во всех случаях, доказательство того, что данное заболевание ничего общего с почкой не имеет. Во всяком случае при распознавании весьма важно принять в расчет внезапное начало болезни сильными болями и рвотой, появление опухоли в эпигастрии или в левом подреберьи после стихания острых симптомов острого панкреатита.

Лечение. Лечение, как было уже указано при описании гнойного воспаления поджелудочной железы. Или проникают к абсцессу через брюшную полость и желудочно-ободочную связку, или прокладывают к нему дорогу через забрюшинный косой разрез, как для удаления почки, причем брюшину отодвигают тупым инструментом кпереди и идут в глубину вдоль нижнего полюса почки по направлению к позвоночнику. При обильном отделяемом раны, которое легко вызывает разъедание (мацерацию) кожных краев, советуют покрывать их цинковой пастой Лассара. Операции по поводу некроза поджелудочной железы были произведены в весьма скудном числе; большинство из них было выполнено Korte , который на 4 случая получил одно выздоровление. Эта выздоровевшая больная получила спустя 15 месяцев диабет, после чего выделились куски поджелудочной железы. Случаи Rosenbach , Frankel , Elliot и др. окончились летальными исходами.

На хирургическом конгрессе Brentano сообщил об одном удачно протекшем случае операции при некрозе поджелудочной железы, но и здесь развился сильновыраженный диабет. Gessner , кроме случаев Korte и Brentano сообщает еще о 4 случаях выздоровления после такой операции (случаи Tha у er , Langton , Elliot и Hahn ).

Хотя, учение о некрозе жировой ткани до сих пор не оказало большого влияния на хирургическое пособие, при заболеваниях поджелудочной железы, Bergmann и Bruns сочли необходимым вкратце упоминуть об его сущности. Balser первым нашел в поджелудочной железе и в ее анатомическом окружении мелкие (величиной с булавочную головку, непрозрачные желтовато-белые очаги, которые он назвал «жировым некрозом». В своем исследовании Balser пришел к выводу, что «у многих людей в окружности поджелудочной железы происходит гипертрофия жировой ткани, и что этот процесс в исключительных случаях, особенно у очень тучных больных, достигает такого распространения, что значительная часть брюшного жира, якобы, омертвевает, при чем этот обширный некроз или вызванное им кровотечение… убивает больного».

Balser и его последователи ( Ponfick , Langerhans ) и др. рассматривали жировой некроз как первичное явление, тогда как Fitz придерживался мнения, что первично поражается поджелудочная железа, тогда как некроз жировой ткани был вторичным. Эти представления, о патогенезе жирового некроза, относящиеся к концу 19 века, можно, мягко выражаясь, назвать эмпирическими, а точнее – лишенными какого-бы то ни было теоретического или экспериментального обоснования.

Менее определенно по этому вопросу высказывался Dieckhoff , наблюдавший жировой некроз во всех стадиях развития острого панкреатита.

Ponfick высказывал мнение о том, что причиной жирового некроза являются бактерии относящиеся к кишечной группе. Им же было высказано и более рациональное суждение, что жировой некроз связан с лимфатическими сосудами. Достойно внимания и мнение K ерте что жировой некроз часто инфицируется. В условиях инфекции жировой некроз либо инкапсулируется, либо превращается в обсемененный бактериями желтовато-коричневый детрит, тогда как в асептических условиях он может инкапсулироваться и обнаруживаться в тканях в виде «горошин», диаметром до 1 см, содержащих в «сердцевине» петрифицированный жировой некроз.

Классификации острого панкреатита (1870 – 1970 гг.)

Путь познания в панкреатологии отражают классификации, число которых приближается к 100. В нашем обзоре мы приведем всего лишь 7 из них, наиболее ранних, относящихся к периоду с 1870 по 1908 год.

Классификация Klebs (1870)

  1. Интерстициальный ОП
  2. Геморрагический ОП
  3. Абсцесс поджелудочной железы

Классификация Fitz R.H. (1889)

  1. Апоплексия ПЖ
  2. Геморрагический ОП
  3. Гнойный ОП
  4. Гангренозный ОП
  5. Острый панкреатит с диссеминированным жировым некрозом

Классификация Korte W . (1894 – 1898)

  1. Кровоизлияние в ПЖ
  2. Геморрагический ОП
  3. Острый панкреонекроз
  4. Кисты ПЖ

Классификация Мартынова А.В. (1897)

1. Кровоизлияния

А. Кровоизлияния в ткань ПЖ
Б. Кровяные кисты и гематомы
В. Кровоизлияния в сальниковую сумку

2. Острые воспалительные процессы ПЖ

А. Геморрагические
Б. Гнойно-геморрагические
В. Гнойные (иногда с омертвением ПЖ и перипанкреатическими гнойниками)

3. Мешотчатые опухоли (кисты)

А. Истинные
Б. Скопления жидкости в сальниковой сумке

Классификация Кера (1902)

  • Pancreatitis et peripancreatitis suppurativa
  • Некротический панкреатит
  • Кровотечение из ПЖ

Классификация Боголюбова В.Л. (1907)

  • Геморрагический панкреатит
  • Гнойный панкреатит

Классификация Карно П. (1908)

I. Геморрагический панкреатит с жировыми некрозами (самая быстрая и тяжелая форма)

Патологическая анатомия

  1. Острый панкреатит с рассеянными жировыми некрозами, c тромбозом вен, переполнением их кровью, разрывов сосудов
  2. Диффузная забрюшинная гематома, переходящая на ПЖ
  3. Гематома области малого сальника
  4. Острый панкреатит с простым пропитыванием кровью ПЖ

Клиника

  • Сверхострая форма
  • Острая форма
  • Рецидивная форма

II. Гангренозный панкреатит, сопровождающийся перигландулярным нагноением и частичной (или полной) гибелью ПЖ

III. Гнойный панкреатит

Патологическая анатомия

  1. Большой абсцесс
  2. Мелкие множественные абсцессы
  3. Диффузное нагноение (флегмона)
  4. Ангиоэктатическая форма
  5. Гангренозная форма
  6. Гнойный панкреатит с жировыми некрозами
  7. Нагноение перипанкреатическое
  8. Перипанкреатический абсцесс
  9. Ретропанкреатический абсцесс
  10. Нагноение на расстоянии

Клиника

  • Острая форма
  • Подострая форма с кахексией
  • Подострая форма с картиной опухоли живота

Мы не станем рассматривать более поздние классификации, постоянно помятуя о цели нашего виртуального ретро-экскурса через века к истокам панкреатологии.

Источник: http://www.critical.ru/pankreatest/library_history...


Очищениекишечника подсоленой шерстью